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吳江區(qū)大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
為進(jìn)一步健全完善蘇州市吳江區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，吳江區(qū)出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則.
吳江區(qū)大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則完整版全文
為進(jìn)一步健全完善蘇州市吳江區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《蘇州市吳江區(qū)社會(huì)醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)暫行辦法》（吳政規(guī)字〔20xx〕1號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"暫行辦法"），建立由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助協(xié)同互補(bǔ)的覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)制度，對(duì)參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的大額個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用（含自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用）進(jìn)行補(bǔ)償.
一、經(jīng)辦管理
大病保險(xiǎn)向在蘇州市注冊(cè)的、具備大病保險(xiǎn)承辦經(jīng)驗(yàn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)放，鼓勵(lì)聯(lián)保，具體承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)綜合評(píng)審后擇優(yōu)確定.蘇州市吳江區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"區(qū)社保中心"）與入選的商業(yè)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"商保公司"）簽訂大病保險(xiǎn)合作協(xié)議，由雙方共同經(jīng)辦具體業(yè)務(wù).
二、保險(xiǎn)對(duì)象
蘇州市吳江區(qū)范圍內(nèi)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所有參保人員.
三、籌資標(biāo)準(zhǔn)
大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)參考值為每人每年48元，區(qū)政府和醫(yī)保統(tǒng)籌基金各承擔(dān)50%，參保人員個(gè)人不繳費(fèi).
按照暫行辦法規(guī)定，籌資標(biāo)準(zhǔn)由人社部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)根據(jù)保險(xiǎn)資金使用情況適時(shí)調(diào)整.
四、保險(xiǎn)年度
大病保險(xiǎn)年度為醫(yī)保結(jié)算年度（每年4月1日至次年3月31日）.
五、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
（一）自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用
1.參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)診和住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保參保人員累計(jì)達(dá)到4000元的補(bǔ)償800元，居民醫(yī)保參保人員累計(jì)達(dá)到7000元的補(bǔ)償800元，超過(guò)部分按以下區(qū)間分段比例超額累進(jìn)計(jì)算
2.對(duì)于具有吳江戶(hù)籍，經(jīng)民政部門(mén)認(rèn)定的家庭共同生活成員人均月收入在本區(qū)低保標(biāo)準(zhǔn)2倍以?xún)?nèi)的，在年度內(nèi)發(fā)生并結(jié)算的門(mén)診和住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到4000元（職工醫(yī)保參保人員）和7000元（居民醫(yī)保參保人員），且未享受實(shí)時(shí)救助的低收入家庭人員，其全年醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分享受60%的補(bǔ)償.當(dāng)本補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)低于前款補(bǔ)償金額時(shí)，按就高原則補(bǔ)償.
�。ǘ┳再M(fèi)醫(yī)療費(fèi)用
1.參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到30000元以上的，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償：
2.享受實(shí)時(shí)救助待遇的參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到6000元以上的，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償：
新認(rèn)定納入實(shí)時(shí)醫(yī)療救助范圍的人員，按照上述自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，自其資格認(rèn)定之日起追溯補(bǔ)償6個(gè)月，最早追溯至20xx年4月1日.
�。ㄈ┰谝粋�(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員的自負(fù)和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用一次或累計(jì)達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的即可按規(guī)定享受補(bǔ)償待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)年內(nèi)不重復(fù)計(jì)算.
�。ㄋ模┌凑諘盒修k法規(guī)定，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由人社部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)根據(jù)保險(xiǎn)資金使用情況適時(shí)調(diào)整.
六、目錄范圍
�。ㄒ唬┳载�(fù)醫(yī)療費(fèi)用
按照暫行辦法規(guī)定，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院（包括符合規(guī)定的急診、居外、轉(zhuǎn)外）產(chǎn)生的門(mén)診和住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在吳江區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)（超封頂線(xiàn)以上的費(fèi)用除外）；對(duì)享受實(shí)時(shí)醫(yī)療救助的人員，其自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)扣除實(shí)時(shí)醫(yī)療救助結(jié)付金額；對(duì)享受高層次人才住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的人員，其自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)扣除該年度住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金額.
（二）自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用
按照暫行辦法規(guī)定，自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院（包括符合規(guī)定的急診、居外、轉(zhuǎn)外）產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用超出吳江區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄支付范圍、用于治療的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用.但不包括以下自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目：
1.不符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診.
2.未使用就醫(yī)證卡結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用.
3.使用超出最新版《中華人民共和國(guó)藥典》范圍以外的藥品.
4.各類(lèi)器官、組織移植的器官源及組織源.
5.人工器官和體內(nèi)置放材料（具體內(nèi)容見(jiàn)附件一），超過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限量限價(jià)規(guī)定.
6.新型、昂貴的診療項(xiàng)目和耗材：如中子刀（快中子后裝治療）以及單價(jià)在6000元以上的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外檢查、化驗(yàn)、治療等項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料.
7.應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)或已從第三方獲得補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用.
8.違反法律法規(guī)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用.
9.與疾病診療無(wú)關(guān)或特需服務(wù)費(fèi)用（具體內(nèi)容見(jiàn)附件二）.
10.在零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品或特殊醫(yī)用材料.
11.在國(guó)外和港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用.
12.其他不符合吳江區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用.
按照暫行辦法規(guī)定，自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用目錄范圍由人社部門(mén)根據(jù)貫徹情況適時(shí)調(diào)整并公布.
七、補(bǔ)償金結(jié)付
�。ㄒ唬┳载�(fù)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金：對(duì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金的撥付工作，商保公司應(yīng)在收到區(qū)社保中心提供的自負(fù)費(fèi)用數(shù)據(jù)信息后，按合作協(xié)議約定的時(shí)間完成補(bǔ)償金支付工作，并通知補(bǔ)償對(duì)象.補(bǔ)償金可通過(guò)銀行卡、現(xiàn)金存單等多種形式發(fā)放到補(bǔ)償對(duì)象個(gè)人.
�。ǘ┳再M(fèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金：自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金的支付，商保公司應(yīng)自符合條件的參保人員提供相關(guān)費(fèi)用資料后，原則上在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核及支付.
區(qū)社保中心應(yīng)在每月初，提供上月符合住院自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)暮蜻x參保人員及相關(guān)信息.商保公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)核查，并通知符合補(bǔ)償條件的參保人員來(lái)辦理補(bǔ)償金給付手續(xù).
�。ㄈ﹨^(qū)社保中心應(yīng)當(dāng)對(duì)商保公司的大病保險(xiǎn)政策落實(shí)及補(bǔ)償金結(jié)算給付情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保政策的正確執(zhí)行和有效貫徹.
（四）商保公司應(yīng)當(dāng)在每月5日前向區(qū)社保中心報(bào)送《蘇州市吳江區(qū)大病保險(xiǎn)月報(bào)表》.
八、協(xié)議管理
大病保險(xiǎn)經(jīng)辦合作項(xiàng)目實(shí)行協(xié)議管理.區(qū)社保中心與商保公司簽訂的合作協(xié)議，應(yīng)當(dāng)明確雙方的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，嚴(yán)格監(jiān)督考核，確保有關(guān)各方面履行協(xié)議.
九、資金管理
區(qū)社保中心于每個(gè)醫(yī)保年度初按年初參保人數(shù)將保費(fèi)總額的95%劃轉(zhuǎn)到商保公司（年度結(jié)束時(shí)按平均參保人數(shù)調(diào)整當(dāng)年度保費(fèi)總額），其余5%作為預(yù)留款，根據(jù)年度考核情況予以撥付（考核細(xì)則另行制定）.商保公司的管理費(fèi)按不高于保費(fèi)總額的4.5%提取，用于開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所需的一切費(fèi)用.人社、財(cái)政部門(mén)根據(jù)管理費(fèi)使用情況可適時(shí)調(diào)整管理費(fèi)提取標(biāo)準(zhǔn).
區(qū)社保中心和商保公司應(yīng)當(dāng)每年對(duì)大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況進(jìn)行測(cè)算及評(píng)估，確定綜合成本率（賠付金額加相關(guān)費(fèi)用，除以保費(fèi)總額）.按規(guī)定，綜合成本率在97%至103%的部分由商保公司自行承擔(dān)，不對(duì)次年保費(fèi)進(jìn)行調(diào)整.
當(dāng)綜合成本率超出上述范圍時(shí)，如綜合成本率低于97%，低于部分的保險(xiǎn)資金中，50%作為商保公司收入，但不得高于年度保費(fèi)總額的4%，其余設(shè)立醫(yī)療保障專(zhuān)項(xiàng)基金，用于惠民工作或用于抵交下一年度保險(xiǎn)費(fèi)；如綜合成本率超過(guò)103%，超出部分的賠付資金，由商保公司、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和區(qū)政府分別承擔(dān)50%、25%和25%.
十、工作要求
�。ㄒ唬┥绫＝�(jīng)辦機(jī)構(gòu)
區(qū)社保中心應(yīng)當(dāng)與商保公司共同做好管理和服務(wù)工作，提供大病保險(xiǎn)政策制度方面的咨詢(xún)及宣傳，通過(guò)網(wǎng)站、電子觸摸屏自助查詢(xún)系統(tǒng)等各種信息化方式為參保人員提供全方位的公共查詢(xún)服務(wù).同時(shí)，應(yīng)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)評(píng)審機(jī)制，建立由三級(jí)醫(yī)院具有副高以上職稱(chēng)醫(yī)師組成的"醫(yī)療專(zhuān)家?guī)?，參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)評(píng)審工作，會(huì)同商保公司對(duì)相關(guān)病案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查.對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為在核查無(wú)誤的情況下，按照《吳江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》和《吳江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核結(jié)算辦法》及定點(diǎn)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，及時(shí)報(bào)送區(qū)人社行政部門(mén)處置.
�。ǘ┥虡I(yè)保險(xiǎn)公司
1.派駐不少于10人的專(zhuān)職人員（其中有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的不少于7人）與區(qū)社保中心合署辦公.派駐人員的考核由雙方商定后執(zhí)行.
2.負(fù)責(zé)提供政策咨詢(xún)服務(wù).通過(guò)多種形式開(kāi)展政策宣傳工作，確定專(zhuān)人負(fù)責(zé)解答群眾提出的涉及本項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)流程等相關(guān)問(wèn)題.通過(guò)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、講座等形式普及健康知識(shí)；針對(duì)疾病高發(fā)人群、慢性病患者等特定群體，有針對(duì)性地邀請(qǐng)知名專(zhuān)家開(kāi)展健康講座，深入社區(qū)開(kāi)展服務(wù)，并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用.
3.協(xié)助區(qū)社保中心對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位醫(yī)療行為進(jìn)行核查，并配備與工作需要相適應(yīng)，且具有符合工作要求的學(xué)歷、資質(zhì)、專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)或相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職人員.
4.協(xié)助區(qū)社保中心建立由三級(jí)醫(yī)院具有副高以上職稱(chēng)醫(yī)師組成的"醫(yī)療專(zhuān)家?guī)?，并承擔(dān)專(zhuān)家聘用、會(huì)審等所需經(jīng)費(fèi).
5.協(xié)助區(qū)社保中心做好參保人員滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)，共同完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放、回收及統(tǒng)計(jì)工作.
6.建立相應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)制和互聯(lián)服務(wù)管理信息平臺(tái)，開(kāi)發(fā)能夠與區(qū)社保中心對(duì)接，并具備實(shí)時(shí)結(jié)算、自動(dòng)預(yù)警、信息共享、統(tǒng)計(jì)分析功能的醫(yī)保項(xiàng)目專(zhuān)用系統(tǒng).
7.積極開(kāi)展參保人員的健康管理、免費(fèi)義診、愈后關(guān)愛(ài)等工作，同時(shí)提供就醫(yī)綠色通道、網(wǎng)站查詢(xún)、短信通知、電話(huà)咨詢(xún)投訴及統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告等增值服務(wù).
十一、人社、財(cái)政部門(mén)每年應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)年度實(shí)施情況及商業(yè)保險(xiǎn)公司管理費(fèi)使用情況組織審計(jì)，按規(guī)定糾處違規(guī)、違約行為.
十二、本實(shí)施意見(jiàn)由蘇州市吳江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋.
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