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      • 保險居間合同

        時間:2023-01-30 08:44:08 保險 我要投稿

        保險居間合同9篇

          在人們越來越相信法律的社會中,隨時隨地,各種場景都有可能使用到合同,合同能夠促使雙方正確行使權(quán)力,嚴(yán)格履行義務(wù)。你所見過的合同是什么樣的呢?下面是小編精心整理的保險居間合同,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        保險居間合同9篇

        保險居間合同1

          合約書編號:_____________

          立合約書人:

          _____________保險代理人股份有限公司(以下稱甲方)

          _________________先生/女士(以下稱乙方)

          茲因乙方同意為甲方報(bào)告訂立保險契約之機(jī)會,雙方依誠實(shí)信用原則訂立居間合約如下:________________

          第一條 合意事項(xiàng)

          雙方依本合約之約定成立居間關(guān)系,不適用其它勞務(wù)關(guān)系相關(guān)約定或規(guī)定,乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人,而提供簽約之機(jī)會。

          第二條 居間報(bào)酬

          保險契約因乙方之居間而成立生效,并逾契約撤銷期限確定生效后,乙方始得按甲方之相關(guān)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)支領(lǐng)報(bào)酬。

          第三條 合約期間

          本合約自甲方完成相關(guān)程序并核定生效日起生效,乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準(zhǔn)。本合約以個_________________月為一期,每期屆滿后一個月內(nèi)如乙方無異議則視同續(xù)約。

          第四條 權(quán)利義務(wù)

          雙方同意遵守本合約之規(guī)定,乙方倘有違反本合約及其它相關(guān)辦法之約定,或?yàn)楸竞霞s約定范圍外之行為,致?lián)p及甲方或第三人權(quán)益時,應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任。

          第五條 合意管轄

          甲乙雙方同意如因本合約而發(fā)生訴訟時,以_________________法院為第一審管轄法院。

          第六條 其它約定

          本合約之條款及甲方所訂其它相關(guān)辦法均為本居間合約之構(gòu)成部份。

          本合約未盡事宜,悉依中華人民共和國相關(guān)法令規(guī)章辦理。

          甲方:_____________保險代理人股份有限公司乙方:_____________(業(yè)務(wù)居間人)

          代表人:_____________身份證字號:_____________

          地址:_____________戶籍地址:_____________

          通訊地址:_____________通訊地址:_____________

          _________________年_________________月_________________日

        保險居間合同2

          合約書編號:________

          立合約書人:________保險代理人股份有限公司(以下稱甲方)

          _____________________________________先生/女士(以下稱乙方)

          茲因乙方同意為甲方報(bào)告訂立保險契約之機(jī)會,雙方依誠實(shí)信用原則訂立居間合約如下:

          第一條合意事項(xiàng)

          雙方依本合約之約定成立居間關(guān)系,不適用其它勞務(wù)關(guān)系相關(guān)約定或規(guī)定,乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人,而提供簽約之機(jī)會。

          第二條居間報(bào)酬

          保險契約因乙方之居間而成立生效,并逾契約撤銷期限確定生效后,乙方始得按甲方「展業(yè)制度」之相關(guān)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)支領(lǐng)報(bào)酬。

          第三條合約期間

          本合約自甲方完成相關(guān)程序并核定生效日起生效,乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準(zhǔn)。本合約以三個月為一期,每期屆滿后一個月內(nèi)如乙方無異議則視同續(xù)約。

          第四條權(quán)利義務(wù)

          雙方同意遵守本合約之規(guī)定,乙方倘有違反本合約及其它相關(guān)辦法之約定,或?yàn)楸竞霞s約定范圍外之行為,致?lián)p及甲方或第三人權(quán)益時,應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任。

          第五條合意管轄

          甲乙雙方同意如因本合約而發(fā)生訴訟時,以中國臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。

          第六條其它約定

          本合約之條款及甲方所訂其它相關(guān)辦法均為本居間合約之構(gòu)成部份。

          本合約未盡事宜,悉依中華人民共和國相關(guān)法令規(guī)章辦理。

          甲方:________保險代理人股份有限公司

          乙方:______________

          統(tǒng)一編號:______________________________

          業(yè)務(wù)居間人:________

          代表人:________________________________

          身份證字號:________

          地址:__________________________________

          戶籍地址:__________

          ________年_______________月___________日

          通訊地址:__________

        保險居間合同3

          甲方:_________法定代表人:________聯(lián)系方式:_________

          法定地址:__________證件類型及編碼:______

          電子郵箱:____________銀行賬戶:__________

          乙方:________法定代表人:________聯(lián)系方式:________

          法定地址:____________證件類型及編碼:_____電子郵箱:______

          銀行賬戶:___________________________茲因乙方同意為甲方提供訂立保險契約之機(jī)會,雙方依誠實(shí)信用原則訂立居間合約如下:

          第一條 合意事項(xiàng)雙方依本合約之約定成立居間關(guān)系,不適用其它勞務(wù)關(guān)系相關(guān)約定或規(guī)定,乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人,而提供簽約之機(jī)會。

          第二條 居間報(bào)酬保險契約因乙方之居間而成立生效,并于契約撤銷期限經(jīng)過,確定生效后,乙方始得按甲方「展業(yè)制度」之相關(guān)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)支領(lǐng)報(bào)酬。

          第三條 合約期間本合約自甲方完成相關(guān)程序并核定生效日起生效,乙方同意以甲方核定之生效日為準(zhǔn)。本合約以個月為一期,每期屆滿后個月內(nèi)如乙方無異議則視同續(xù)約。

          第四條 權(quán)利義務(wù)雙方同意遵守本合約之規(guī)定,乙方倘有違反本合約及其它相關(guān)辦法之約定,或?yàn)楸竞霞s約定范圍外之行為,致?lián)p及甲方或第三人權(quán)益時,應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任。

          第五條 爭議的處理

          本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決,受中華人民共和國現(xiàn)行有效的.法律的約束。

          2。本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,按下列第種方式解決:

         。1)提交_______仲裁委員會仲裁。

          (2)依法向_______人民法院起訴。

          第六條 其它約定本合約之條款及甲方所訂其它相關(guān)辦法均為本居間合約之構(gòu)成部份。本合約未盡事宜,悉依中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)辦理。本合約一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字蓋章之日起生效

          甲方(簽章): 乙方(簽章):

          法定代表人(簽章): 法定代表人(簽章):

          委托代理人(簽章): 委托代理人(簽章):

          ______年___月___日______年___月___日

        保險居間合同4

          合約書編號:____________

          立合約書人:臺灣_______保險代理人股份有限公司(以下稱甲方)

          ____________________________________先生/女士(以下稱乙方)

          茲因乙方同意為甲方報(bào)告訂立保險契約之機(jī)會,雙方依誠實(shí)信用原則訂立居間合約如下:

          第一條 合意事項(xiàng)

          雙方依本合約之約定成立居間關(guān)系,不適用其它勞務(wù)關(guān)系相關(guān)約定或規(guī)定,乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人,而提供簽約之機(jī)會。

          第二條 居間報(bào)酬

          保險契約因乙方之居間而成立生效,并逾契約撤銷期限確定生效后,乙方始得按甲方「展業(yè)制度」之相關(guān)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)支領(lǐng)報(bào)酬。

          第三條 合約期間

          本合約自甲方完成相關(guān)程序并核定生效日起生效,乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準(zhǔn)。本合約以三個月為一期,每期屆滿后一個月內(nèi)如乙方無異議則視同續(xù)約。

          第四條 權(quán)利義務(wù)

          雙方同意遵守本合約之規(guī)定,乙方倘有違反本合約及其它相關(guān)辦法之約定,或?yàn)楸竞霞s約定范圍外之行為,致?lián)p及甲方或第三人權(quán)益時,應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任。

          第五條 合意管轄

          甲乙雙方同意如因本合約而發(fā)生訴訟時,以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。

          第六條 其它約定

          本合約之條款及甲方所訂其它相關(guān)辦法均為本居間合約之構(gòu)成部份。

          本合約未盡事宜,悉依中華民國相關(guān)法令規(guī)章辦理。

          甲方:__________________________ 乙方:________________

          臺灣:____保險代理人股份有限公司 業(yè)務(wù)居間人:__________

          統(tǒng)一編號:______________________ 身份證字號:__________

          代表人:________________________ 戶籍地址:____________

          地址:________________________ 通訊地址:____________

          _________年________月_________日

        保險居間合同5

          甲方:

          乙方:

          銀行賬戶:___________________________茲因乙方同意為甲方提供訂立保險契約之機(jī)會,雙方依誠實(shí)信用原則訂立居間合約如下:

          第一條 合意事項(xiàng)雙方依本合約之約定成立居間關(guān)系,不適用其它勞務(wù)關(guān)系相關(guān)約定或規(guī)定,乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人,而提供簽約之機(jī)會。

          第二條 居間報(bào)酬保險契約因乙方之居間而成立生效,并于契約撤銷期限經(jīng)過,確定生效后,乙方始得按甲方「展業(yè)制度」之相關(guān)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)支領(lǐng)報(bào)酬。

          第三條 合約期間本合約自甲方完成相關(guān)程序并核定生效日起生效,乙方同意以甲方核定之生效日為準(zhǔn)。本合約以個月為一期,每期屆滿后個月內(nèi)如乙方無異議則視同續(xù)約。

          第四條 權(quán)利義務(wù)雙方同意遵守本合約之規(guī)定,乙方倘有違反本合約及其它相關(guān)辦法之約定,或?yàn)楸竞霞s約定范圍外之行為,致?lián)p及甲方或第三人權(quán)益時,應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任。

          第五條 爭議的處理

          1.本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決,受中華人民共和國現(xiàn)行有效的`法律的約束。

          2.本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,按下列第種方式解決:

          (1)提交_______仲裁委員會仲裁。

          (2)依法向_______人民法院起訴。

          第六條 其它約定本合約之條款及甲方所訂其它相關(guān)辦法均為本居間合約之構(gòu)成部份。本合約未盡事宜,悉依中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)辦理。本合約一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字蓋章之日起生效

          甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

          ______年______月____日       ______年______月____日

        保險居間合同6

          上訴人(原審被告):_________________某某有限責(zé)任公司

          法定代表人:______________某某,董事長

          住所地:__________________

          代理人:______________律師事務(wù)所__________律師

          被上訴人(原審原告):_________________某某股份有限公司

          法定代表人:______________某某,董事長

          住所地:_________________省某某市某某縣某某街某某號

          上訴請求

          1、依法撤銷某某縣人民法院(20__)來民二初字第00099—1號民事裁定書;

          2、將本案移送至山東省濟(jì)南市某某區(qū)人民法院進(jìn)行審理。

          事實(shí)和理由

          _____________。上訴人認(rèn)為某某縣人民法院的裁定違背了事實(shí)和法律規(guī)定,屬于錯誤的裁定,應(yīng)根照《民事訴訟法》第22條的規(guī)定,依據(jù)“原告就被告”的原則將本案移送至上訴人的住所地人民法院(山東省濟(jì)南市某某區(qū)人民法院)審理。具體理由如下:_________________

          一、原審認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯誤

          _________________

          二、某某縣人民法院對本案無管轄權(quán)

          _________________

          三、本案應(yīng)移送至上訴人的住所地人民法院管轄,即_______________某某區(qū)人民法院。

          本案中既約定仲裁又約定訴訟,應(yīng)為無效,故應(yīng)該以法定管轄界定本案管轄權(quán);根據(jù)《民事訴訟法》第二十二條確定的“原告就被告”的.原則,由于本案的上訴人山東某某有限責(zé)任公司住所地在山東省濟(jì)南市某某區(qū),因此上訴人認(rèn)為該案應(yīng)移送至山東省濟(jì)南市某某區(qū)人民法院審理即符合法律規(guī)定,也充分體現(xiàn)了合同雙方當(dāng)事人的真實(shí)意愿,顯得更為合適。

          綜上所述,上訴人認(rèn)為:_________________原審法院認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯誤,必然導(dǎo)致裁判的錯誤,故上訴人依法向貴院提起上訴,望裁如所請。

        此致

          ___________人民法院

          具狀人: ___________

          ____ 年 _____ 月 _____ 日

        保險居間合同7

          立合約書人:________________

          _______________(以下稱甲方)

          _______________先生/女士(以下稱乙方)

          茲因乙方同意為甲方報(bào)告訂立保險契約之機(jī)會,雙方依誠實(shí)信用原則訂立居間合約如下:

          第一條合意事項(xiàng)雙方依本合約之約定成立居間關(guān)系,不適用其它勞務(wù)關(guān)系相關(guān)約定或規(guī)定,乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人,而提供簽約之機(jī)會。

          第二條居間報(bào)酬保險契約因乙方之居間而成立生效,并逾契約撤銷期限確定生效后,乙方始得按甲方[展業(yè)制度]之相關(guān)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)支領(lǐng)報(bào)酬。

          第三條合約期間本合約自甲方完成相關(guān)程序并核定生效日起生效,乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準(zhǔn)。本合約以______月為一期,每期屆滿后一個月內(nèi)如乙方無異議則視同續(xù)約。

          第四條權(quán)利義務(wù)雙方同意遵守本合約之規(guī)定,乙方倘有違反本合約及其它相關(guān)辦法之約定,或?yàn)楸竞霞s約定范圍外之行為,致?lián)p及甲方或第三人權(quán)益時,應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任。

          第五條合意管轄甲乙雙方同意如因本合約而發(fā)生訴訟時,以中國臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。

          第六條其它約定本合約之條款及甲方所訂其它相關(guān)辦法均為本居間合約之構(gòu)成部分。本合約未盡事宜,悉依中華人民共和國相關(guān)法令規(guī)章辦理。

          甲方:________________________

          統(tǒng)一編號:__________________

          業(yè)務(wù)居間人:_________________

          代表人:____________________

          乙方:_______________________

          身份證字號:_________________

          地址:______________________

          戶籍地址:_____________________

          __________年______月_______日

          通訊地址:___________________

        保險居間合同8

          上訴人(原審原告):_________________張某某,女

          被訴人(原審被告):_________________有限公司

          法定代表人:_________________某某職務(wù):_________________總經(jīng)理

          上訴請求

          請求貴院依法撤銷__________人民法院(__________)民字第某某號民事判決,發(fā)回重審或依法改判。

          事實(shí)與理由

          原審法院認(rèn)定事實(shí)錯誤

          1、我與被上訴人存在事實(shí)勞動關(guān)系。

          _____年_____月_____日,我到被上訴人處工作,雙方未簽訂書面勞動合同。每天的工作時間是從8:00至14:_________________00,18:00到22:00,除此時間外,還經(jīng)常再延長工作時間。被上訴人給我辦理了工資卡,并發(fā)放了我自20__年11月至20__年3月的部分工資,派出所也出具了被上訴人欠我工資的證明。一審法院認(rèn)定我自主支配自己的勞動,我與被上訴人存在勞動關(guān)系是無事實(shí)根據(jù)的。

          2、被上訴人提交的考勤表記賬憑證是虛假的,會員卡明表均已涂改,該證據(jù)均不能作為定案的依據(jù)。

          被上訴人將不在一個工作地點(diǎn)上班的員工名字混雜在一起,甚至將不再上班的人員名字也寫上湊數(shù),考勤表上的'制表和考勤人員的簽字都不是本人簽字,記賬憑證沒有附有相應(yīng)的憑證,會員卡辦理人員登記表將我的名字故意涂改,顯然都是臨時應(yīng)對上訴人的虛假行為。但原審法院竟然無視上訴人的質(zhì)證意見和要求相關(guān)人員到庭質(zhì)證的申請,無端的采信了被上訴人制造的虛假證據(jù)。

          二審法院適用法律錯誤

          1、原審法院無視上訴人工資卡的存在,認(rèn)定我與被上訴人存在勞務(wù)關(guān)系,屬于適用法律錯誤。

          2、原審法院未要求被上訴人承擔(dān)證明其向我發(fā)放勞務(wù)報(bào)酬的依據(jù)及我在被上訴人的工作記錄屬于分配舉證責(zé)任錯誤。

          3、原審法院未認(rèn)定我的各項(xiàng)請求金額140630。77元,屬于適用法律錯誤。

          綜上所述,原審法院認(rèn)定事實(shí)及適用法律均有錯誤,請求貴院依法撤銷濟(jì)寧市中級人民法院(20__)民字第1618號民事判決,發(fā)回重審或依法改判。

        此致

          _______________中級人民法院

          上訴人:_________________

          _____年_____月_____日

        保險居間合同9

          甲方(委托人) _________

          聯(lián)系地址:_________

          乙方(居間人)_________

          聯(lián)系地址:_________

          聯(lián)系電話:_________

          甲乙方為了發(fā)揮雙方的優(yōu)勢,根據(jù)《中華人民共和國合同法》,經(jīng)雙方充分協(xié)商,依平等自愿、等價有償?shù)脑瓌t,達(dá)成如下協(xié)議:

          一、委托事項(xiàng)

          1、乙方接受甲方委托,負(fù)責(zé)就______省_________工程項(xiàng)目(以下稱該工程項(xiàng)目),引薦甲方和該項(xiàng)目的建設(shè)單位直接洽談,向甲方提供關(guān)于該工程項(xiàng)目的重要信息,并最終促成甲方與建設(shè)單位簽訂該工程項(xiàng)目的專業(yè)承包施工合同。

          2、“居間成功”是指完成本條所列全部委托事項(xiàng)。甲方與建設(shè)單位未簽訂書面的工程施工合同,乙方僅為甲方提供信息,或?yàn)榧追教峁┑穆?lián)絡(luò)、協(xié)助、撮合等服務(wù)的,均視為委托事項(xiàng)未完成。

          二、乙方的義務(wù)

          1、乙方必須向甲方提供有關(guān)該工程項(xiàng)目的信息,內(nèi)容包括但不限于中標(biāo)通知書、合同條件、工程量清單總價、工程量子目單價、建設(shè)單位供應(yīng)材料品種及單價、棄渣運(yùn)距等。乙方有義務(wù)協(xié)助甲方對該工程項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)地考察,

          2、乙方承諾向甲方提供的關(guān)于該工程項(xiàng)目的上述信息真實(shí)可靠。如果乙方提供的信息不真實(shí),乙方無權(quán)取得居間報(bào)酬,并同意向甲方支付違約金壹百萬元。

          3、乙方向甲方提供的圖紙、工程量清單,業(yè)主提供的`各種材料單價,必須完全能夠成為甲方與建設(shè)單位所簽訂施工合同的組成部分。否則視為乙方?jīng)]有完成委托事項(xiàng),無權(quán)取得居間報(bào)酬,并且賠償甲方因此而遭受的損失。

          4、乙方應(yīng)保證該工程項(xiàng)目真實(shí)可靠、資金到位、各種施工手續(xù)齊全,并能夠正常施工。否則,視為乙方提供信息不真實(shí),按照本合同第二條第2款執(zhí)行。

          5、乙方在甲方與建設(shè)單位進(jìn)行合同談判期間,應(yīng)盡到作為居間人的慎謹(jǐn)和誠實(shí)義務(wù)。如果能夠達(dá)成施工合同,那么在甲方的工程施工過程中,乙方仍有義務(wù)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)好甲方與建設(shè)單位的關(guān)系。

          6、乙方領(lǐng)取本合同報(bào)酬時,須向甲方開具有效的稅務(wù)發(fā)票,相關(guān)的所得稅由乙方自承擔(dān)。

          三、甲方義務(wù)

          1、甲方負(fù)責(zé)提供資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資料;負(fù)責(zé)和建設(shè)單位進(jìn)行合同談判。

          2、如果居間成功,則由甲方全面履行和建設(shè)單位所簽訂的專業(yè)施工合同。甲方因履行施工合同而產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù),與乙方無關(guān)。

          3、如果居間成功,則甲方應(yīng)按本合同約定,向乙方支付居間報(bào)酬。如果未及時支付,則按未按時支付金額的1%向乙方承擔(dān)違約金。

          四、居間報(bào)酬的計(jì)算方法、支付時間和支付方式

          1、本項(xiàng)目居間費(fèi)用為工程施工合同金額的______%.

          2、居間成功后,在甲方正常施工的一個月內(nèi),應(yīng)向乙方支付_________元整;在正常施工的兩個月內(nèi),應(yīng)支付_________;剩余施工合同金額從正常施工的第三個月開始,根據(jù)甲方每月取得的驗(yàn)工計(jì)價款,按_________%的比例支付;竣工結(jié)算完畢,甲方取得全部工程款后五日內(nèi)全部結(jié)清。

          3、甲方可以轉(zhuǎn)帳或現(xiàn)金的方式支付。

          五、居間費(fèi)用的承擔(dān) 居間費(fèi)用是指乙方為完成委托事項(xiàng)實(shí)際支出的必要費(fèi)用。乙方無論是否完成本合同所包含的委托事項(xiàng),乙方同意全部自行承擔(dān)居間活動費(fèi)用(或甲方同意承擔(dān)____等______費(fèi)用)

          六、保密事項(xiàng)

          1、甲乙雙方均應(yīng)充分保守本協(xié)議所涉及的商業(yè)秘密。

          2、乙方不得以其在居間過程中獲取的甲方商業(yè)秘密而作出不利甲方的任何行為,否則甲方有權(quán)拒絕支付乙方的居間報(bào)酬。

          3、乙方違反保密義務(wù)的,應(yīng)向甲支支付_________ 元違約金;如果違約金不足以補(bǔ)償甲因此而遭受的損失,乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

          七、合同終止

          1、本合同簽字生效后,如果至 _________年_________ 月_________ 日,乙方仍未完成居間任務(wù)的,本合同自動終止。

          2、如果居間成功,本合同完全履行完畢后終止。

          3、甲乙雙方協(xié)議解除合同或有其他法定事項(xiàng)時,本合同終止。

          八、爭議解決方式 如發(fā)生合同爭議,雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成,雙方同意提交合同簽訂地仲裁委員會仲裁。

          九、其他事項(xiàng)

          1、乙方不得將本合同委托事項(xiàng)進(jìn)行轉(zhuǎn)委托。

          2、本合同一式貳份,雙方各持一份,雙方簽字蓋章后生效。

          合同簽訂地:_________

          合同簽訂日:_________

          甲方:_________(蓋章) 乙方(蓋章)_________

          法定代表人或委托代理人: _________法定代表人或委托代理人:_________

          日期:_________日期:_________

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