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      • 廣告合同

        時間:2024-06-14 09:46:04 廣告/媒體/文化/培訓/咨詢 我要投稿

        關(guān)于廣告合同范文匯編7篇

          隨著時間的推移,很多場合都離不了合同,簽訂合同是為了保障雙方的利益,避免不必要的爭端。你知道合同的主要內(nèi)容是什么嗎?以下是小編整理的廣告合同7篇,歡迎大家分享。

        關(guān)于廣告合同范文匯編7篇

        廣告合同 篇1

          甲方:

          乙方:

          甲方因承建的 工程需要碎石建材,經(jīng)雙方友好協(xié)商,特訂立如下條款:

          一、乙方應按甲方工程進度所需的碎石型號嚴把質(zhì)量關(guān),確保碎石達標,并應按時保質(zhì)、保量供貨,不得無故停止供應。

          二、乙方所提供的材料必須按甲方所需的'規(guī)格及符合工程材料質(zhì)量所需要求,否則甲方有權(quán)拒收。

          三、數(shù)量按運至工地實際丈量數(shù)量計算:

          1、碎石型號A3

          2、碎石型號B4

          四、價款結(jié)算方式

          按每月結(jié)算的材料總價于每月30日付清全部貨款。

          五、本協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)壹份,自簽訂日起生效,直至材料款項全部結(jié)清后自動失效。

          甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日 _________年____月____日

        廣告合同 篇2

          高立柱廣告牌租賃合同

          甲方(出租方):

          乙方(承租方):北屯得仁文化傳媒有限責任公司

          根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國廣告法》及其他法律、法規(guī)之規(guī)定,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,甲乙雙方就本廣告的租賃達成如下協(xié)議:

          第一條

          廣告位基本情況:

          1.廣告牌位置:

          2.廣告牌數(shù)量:座

          3.第二條

          租賃期限:該廣告位租賃期限為5年,即從20xx年月日至

          第三條

          廣告牌租賃使用方式、廣告牌租賃費用及付款方式:

          1.廣告牌租賃使用方式:甲、乙雙方協(xié)商決定,廣告牌租賃使用期限為5年,廣告牌租賃數(shù)量為座面。第5年座廣告牌乙方免費使用,第1、2、3、4年乙方有償使用甲方座廣告牌;

          2.廣告牌租賃費用:廣告牌租賃合同簽訂日起第照3萬元/座廣告牌支付甲方,數(shù)量為座,共計費用:元(大寫:元整);第2年,乙方按照4萬元/座廣告牌支付甲方,數(shù)量為座,共計費用:元(大寫:元整);第/座廣告牌支付甲方,數(shù)量為座,共計費用:元(大寫:萬元整)。第4年,乙方按照萬元/座廣告牌支付甲方,數(shù)量為座,共計費用:元(大寫: 萬元整)。

          3.廣告牌租賃付款方式:

          租賃期第一年的租金支付時間為本協(xié)議簽訂之日起5日內(nèi),乙方向甲方支付費用共計:元(大寫:元整); 第二年租金支付時間為20xx年12月31日前,乙方支付甲方費用共計:元(大寫: 元整); 第三年租金支付時間為20xx年12月31日前,乙方支付甲方費用共計:元(大寫: 元整);

          第四年租金支付時間為日前,乙方支付甲方費用共計:元(大寫:元整);

          4.履約保證金:

          自本協(xié)議簽訂之日起5日內(nèi),乙方向甲方一次性足額繳納履約保證金元(大寫: 元整),若出現(xiàn)本協(xié)議第五條項下違約情形須由乙方向甲方支付違約金、滯納金的,甲方可直接在該保證金內(nèi)扣除;無違約情形的,甲方于本協(xié)議終止或解除之日足額退還該保證金。

          第四條:雙方權(quán)利義務

          甲方的權(quán)利和義務:

          1.甲方有權(quán)審查廣告內(nèi)容和表現(xiàn)形式,并權(quán)拒絕乙方不合理要求,關(guān)于乙方要求的設計廣告發(fā)布內(nèi)容,甲方有權(quán)監(jiān)督并提出修改或更換意見。

          2.甲方保證乙方對本次合同中約定的廣告位置具有完全的廣告發(fā)布權(quán)和經(jīng)營權(quán),以及在廣告發(fā)布期內(nèi)該廣告牌周邊半徑米內(nèi)無遮擋物;

          3.甲方負責廣告牌辦理廣告媒體設置、發(fā)布的有關(guān)手續(xù)及交付關(guān)于其他廣告牌辦理的一切費用。如因該廣告位使用權(quán)產(chǎn)生的一切糾紛,甲方承擔由此引發(fā)的一切責任;

          4.甲方負責合同期內(nèi)對廣告牌設施的保養(yǎng)和維修,確保廣告牌設施達到畫面安裝條件,廣告牌主結(jié)構(gòu)的質(zhì)量由甲方全權(quán)負責。

          乙方的權(quán)利和義務:

          1.租賃期間乙方有權(quán)決定發(fā)布內(nèi)容,但必須保證其真實性、合法性。因廣告內(nèi)容而產(chǎn)生的糾紛由乙方承擔全部責任。安裝畫面期間的人員安全問題有乙方負責。

          2.乙方進行畫面的安裝、更換及維護工作時,須保證廣告牌質(zhì)量不受損,因乙方工作造成的廣告牌主體及相關(guān)硬件損失,由乙方承擔。

          3.乙方負責廣告牌的日常巡視及形象督導,如出現(xiàn)畫面安裝不當?shù)葐栴}需及時修復,避免影響甲方設施的社會形象,乙方發(fā)現(xiàn)屬甲方負責的質(zhì)量問題時,須立即通知甲方進行維護和修復

          4.本合同終止或解除的,乙方須做好廣告畫面摘除等相關(guān)善后工作,將本合同所涉廣告牌恢復原狀交付甲方。

          第五條

          違約責任:

          1.乙方保證設計的廣告內(nèi)容或設計樣稿的合法性,若因乙方設計的廣告內(nèi)容侵犯第三方權(quán)利的,乙方自行承擔責任,對于乙方要求發(fā)布的不符合法律、法規(guī)的廣告內(nèi)容和表現(xiàn)形式,甲方可要求乙

          方予以修改,修改廣告所產(chǎn)生的費用由乙方自行承擔,乙方拒不修改的,視為乙方違約,甲方可終止協(xié)議,履約保證金不予返還;

          2.本合同生效后,除法定及雙方約定情形外,甲乙雙方不得單方面終止合同,否則,違約方須支付給對方本合同總額30%的.違約金。

          3.不可抗拒的因素指無法預見的或超出甲方合理控制的事件,比如自然災害、戰(zhàn)爭遇不可抗拒的因素,導致合同不能履行,合同終止,雙方互不承擔違約責任。租賃費用按照實際發(fā)布天數(shù)計算,多退少補。

          4.乙方應按照本合同要求及時支付租金,遲延支付的,乙方每逾期一日繳納,按當期應繳租金總額的3‰向甲方支付滯納金。乙方實際付款時間逾期60日的,視為乙方違約,甲方有權(quán)終止合同,履約保證金不予退還。

          六、合同續(xù)簽

          1.乙方優(yōu)先權(quán):在合同期滿前六個月,雙方可就延長合同事宜進行商議,同等條件下乙方享有優(yōu)先續(xù)簽的權(quán)利。

          七、爭議解決:

          若合同履行中雙方產(chǎn)生爭議,雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成,可向北屯市人民法院起訴。

          八、合同雙方簽字蓋章后生效,本合同一式四份,雙方各保存二份,所有合同附件與本合同具有同等法律效力。

          甲方(簽章):乙方(簽章):

          法人(或代表人): 法人(或代表人):

          聯(lián)系電話:聯(lián)系電話:

          簽約日期:簽約日期:

        廣告合同 篇3

          甲方: (以下簡稱甲方)

          乙方: (以下簡稱乙方)

          根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關(guān)細則規(guī)定,結(jié)合廣告產(chǎn)品具體情況,經(jīng)雙方協(xié)商一致,本著自愿、平等、互利為原則,簽訂如下條款,共同遵信執(zhí)守。

          一、項目名稱和地點

          1、項目名稱: 型廣告塔n座

          2、工程地點:

          二、工程內(nèi)容

          1、依據(jù)甲乙雙方確認的《》施工,鋼結(jié)構(gòu)加工包括結(jié)構(gòu)表面刷兩遍xx漆(xxx色),工程做法及選材標準詳見施工圖。委托加工數(shù)量為《xxxxxxxx》型廣告塔n座。

          2、乙方負責廣告塔鋼結(jié)構(gòu)配件加工及鋼結(jié)構(gòu)配件運輸、安裝.。面板、馬道、基礎、燈具由乙方自理。合同生效后,由乙方向甲方提供施工圖兩套(含鋼結(jié)構(gòu)及基礎施工圖)。

          三、承包方式和造價:

          《xxxxxxx》型廣告塔n座,單價每座0000.00元(大寫:xxxxx)。合計人民幣xxxx元,大寫:xxxxxx元整;

          本項目由甲方以包工包料方式委托乙方加工廣告塔鋼結(jié)構(gòu)及基礎施工。

          四、工程價款支付、結(jié)算方式:

          付款方式:合同簽訂后甲方支付給乙方工程總造價的xx%,計人民幣xxxx元(大寫:xxxx元整);鋼結(jié)構(gòu)配件運到現(xiàn)場當天再支付工程總造價的xx%,計人民幣xxxx元(大寫:xxxxx元整);之后每個廣告塔主體鋼結(jié)構(gòu)安裝完畢,甲方再付乙方單個廣告塔網(wǎng)架部分總造價xxxx元(大寫:xxxxx元整)的xxx%;合計人民幣xxx元(大寫:xxx元整)n座廣告塔共計xxxx元(大寫:xxxxx元整);3%作為乙方的保修保障金合計人民幣xxxx元(大寫:xxxx元整),滿一年后七天內(nèi),甲方負責與乙方結(jié)清余款。

          五、 工程期限為 n天,其中加工配件n天,運輸n天,安裝n天。

          六、雙方責任

          廣告制作合同 小區(qū)廣告合同 ·電梯廣告租賃合同 ·廣告刊登合同

          (一)甲方責任

          1、甲方負責廣告塔(牌)的前期審批,如因甲方批準手續(xù)不全,施工期間遇到城管以及其他監(jiān)察機關(guān)的糾察時,甲方負責協(xié)調(diào)至正常施工止。協(xié)調(diào)期間停工應由甲方補償乙方施工人員誤工補助,誤工補助按每天每人x元計,工期相應順延。

          2、開工前甲方為乙方施工接通電源,電源通至施工現(xiàn)場20米以內(nèi),由乙方負責其電費。甲方協(xié)助乙方選好材料堆放場地。

          3、原材料堆放場地如為有償占用,由甲方負責協(xié)調(diào)乙方負責其費用;材料存放期間由乙方負責看管,如因看管不力造成丟失或損壞與甲方無關(guān)。

          4、甲方派駐工地代表,對工程進度、工程質(zhì)量進行監(jiān)督,辦理工程驗收手續(xù),解決應由甲方解決的問題,以及其它事宜。

          5、甲方應按本合同及時拔付工程款項。如工程款不能及時到位,工期相應順延。造成停工待料或窩工情況,甲方負責其施工人員滯留損失。施工人員誤工每人每天n元。

          6、甲方負責工程價款拔付和竣工結(jié)算,負責組織工程竣工驗收。

          7、如甲方未按合同約定期限支付余款,甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商無效情況下,乙方有權(quán)對該廣告塔(牌)進行處理或拍賣,同時此合同終止。

          (二)乙方責任

          1、乙方負責按質(zhì)按量完成合同所約定的項目內(nèi)容,并確保廣告塔(牌)結(jié)構(gòu)安全性。廣告牌設計基本風壓為 kn/m2(抗風設計值為n級)。廣告塔質(zhì)保期為n年,保修期為n年,在質(zhì)保期如因鋼結(jié)構(gòu)配件質(zhì)量問題在正常使用下發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞,經(jīng)檢驗屬于配件質(zhì)量或設計問題,由乙方負責其直接損失(出現(xiàn)不可抗拒的自然災害除外);如因安裝不當導致廣告牌出現(xiàn)質(zhì)量問題,一切責任由乙方承擔;在施工過程中,乙方要認真做好施工安全工作,對施工中出現(xiàn)的人員傷亡事故,由乙方負責;在廣告牌使用過程中,如確系乙方責任造成廣告塔損壞,由此對第三方造成的人身和財產(chǎn)損失由乙方承擔全部責任。

          2、由于乙方原因,未能在合同規(guī)定的.時間內(nèi)完工,每逾期一日按工程總造價的x%賠償甲方損失。

          3、乙方施工人員在施工期間應遵守甲方區(qū)域的管理規(guī)定,服從管理,遵紀守法,如有違法違紀行為,甲方有權(quán)按照有關(guān)規(guī)定實施處罰,情節(jié)嚴重的移交地方司法部門追究其法律責任。

          4、施工中出現(xiàn)的問題由甲、乙雙方協(xié)商解決。如遇到無法抗拒自然災害(如刮風下雨、雪等)或停電原因,工期順延。

          5、工程質(zhì)量驗收:以國家頒發(fā)的施工及驗收規(guī)范和質(zhì)量檢驗標準為依據(jù)。工程質(zhì)量達不到驗收標準,甲方有權(quán)拒付工程款;鋼結(jié)構(gòu)配件安裝完工后驗收合格日期即為保修期開始(驗收日期為) ;如乙方工程已竣工,書面通知甲方進行驗收,甲方在收到驗收通知5日內(nèi)未驗收工程,故視為驗收通過。

          6、非經(jīng)甲方書面同意,乙方不得轉(zhuǎn)包工程,否則,甲方有權(quán)拒付工程款。

          7、在保修期內(nèi),乙方首年對廣告塔維護、保養(yǎng)一次,費用由乙方承擔。以后的設施維護由甲方按使用說明書定期檢修和維護。

          8、保修期內(nèi),乙方不能按照標準進行維修維護或保修質(zhì)量不符合要求,甲方有權(quán)扣除保證金,直至保修質(zhì)量合格。

          七、違約責任:

          如果甲乙雙方發(fā)生糾紛,由雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成時,由該工程所在地人民法院裁決。

          八、附件:

          《xxx鋼結(jié)構(gòu)廣告塔主體安裝質(zhì)量驗收表》

          附則:

          (一)合同未盡事宜,由雙方協(xié)商解決,補充協(xié)議,作為合同附件共同遵守。

          (二)本合同一式兩份,具有同守效力,甲、乙雙方各持一份。

          (三)經(jīng)甲方確認后的設計圖紙為本合同的有效文件。如圖紙內(nèi)容變更,附變更備忘錄。

          (四)本合同附廣告塔驗收標準,該標準依據(jù)中國工程建設標準化協(xié)會標準《戶外廣告設施鋼結(jié)構(gòu)技術(shù)規(guī)程》、xx省工程建設標準《xxxxxxx》xxxx。驗收手續(xù)一式兩份,甲乙雙方各持一份。

          (五)本合同從甲方首期付款到乙方帳戶之日起生效。

          甲方代表人簽字: 乙方代表人簽字:

          (蓋章) (蓋章)

          年 月 日 年 月 日

        廣告合同 篇4

          甲方:

          乙方:

          產(chǎn)品名稱:

          一、制作項目: 二、制作總金額人民幣大寫為:_____(RMB)。

          三、付款方式:

          1、甲方需在____年____月____日前支付總金額共計_____元

          人民幣。以現(xiàn)金方式支付。

          2、乙方無需提供發(fā)票。

          計人民幣大寫為:_____元。

          四、制作事項:

          1、 本合同簽訂后,乙方按照創(chuàng)意稿內(nèi)容及合同所定內(nèi)容周期完成模型、綁定、鏡頭追蹤、動畫及分層制作。于____年____月____日交付甲方動畫預覽,甲方負責驗收。驗收通過____日提供渲染成片,若有修改交片日期順延。

          2、 甲方制作周期內(nèi)可委派相關(guān)人員監(jiān)督制作。

          五、雙方責任細則:

          1、 乙方應按質(zhì)按量完成制作,按時交付成品帶。

          2、 甲方有責任和義務監(jiān)督協(xié)助制作。

          3、 甲方承擔所提供資料(文字、文稿、標志、圖片、影像素材)發(fā)生的法律責任。

          4、 項目后期制作初稿完成后,甲方審閱時應集中意見并及時提出明確修改方案,乙方可提供三次免費修改,甲方所提修改方案超過三次,乙方將視具體修改難度每次至少加收總制作費5%的修改費用。

          5、 本合同簽訂后,甲乙雙方不能單方面終止合同,違約方將向?qū)Ψ街Ц哆`約金,違約金金額應為合同制作總金額的20%。

          6、 本合同履約過程中,如因甲方修改創(chuàng)意或提供的資料不全等原因,影響交片日期,則交付日及制作周期順延。如因不可抗拒的因素延誤,甲乙雙方及時友好協(xié)商解決。

          7、 甲方如未按規(guī)定付款,每拖欠一日按未付金額的5‰支付乙方滯納金。

          8、 乙方在非甲方原因未能如期完工,則每拖延一日按合同總金額的`5‰支付甲方賠償金。

          六、如因執(zhí)行合同引起的或與本合同有關(guān)的爭執(zhí),甲乙雙方友好協(xié)商解決,如協(xié)商不能解決式,應提交乙方所在地的法律仲裁機構(gòu)進行裁決。

          七、本合同雙方代表簽字及單位蓋章后,立即生效。本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,所帶附件為本合同不可分割的一部分,均具同等法律效力。

          甲方: 乙方:

          代表簽字:代表簽字:

          日期: 日期:

        廣告合同 篇5

          甲方:貴州省銅仁梵凈山物業(yè)服務有限公司

          乙方:

          為迎接本公司在風情園內(nèi)舉辦的“20xx慶國慶 民族風情園‘嘉禾天豪’國慶游園活動”,使園區(qū)內(nèi)增添更濃的節(jié)日氣氛,且本著我公司統(tǒng)一管理、統(tǒng)一策劃、統(tǒng)一推廣的宗旨,在雙方本著平等互利的'原則下,經(jīng)協(xié)商一致,就甲方同意將民族風情園內(nèi)的路燈燈桿交由乙方用于懸掛道旗發(fā)布廣告的相關(guān)事宜,達成如下條款,雙方共同遵守:

          第一條 在本合同期限內(nèi),甲方同意將本合同項下的路燈燈桿交由乙方懸掛道旗發(fā)布廣告;乙方同意按本合同約定使用該路燈燈桿上的廣告位置發(fā)布廣告,并按約定支付使用費。

          第二條 合同期內(nèi),如遇政府大型公益活動需使用燈桿道旗的,乙方必須無條件服從統(tǒng)一安排,廣告發(fā)布時間順延。

          第三條 路燈的位置及數(shù)量

          1、甲方交由乙方使用的是園區(qū)內(nèi)所有的燈桿,共計80根燈桿。

          2、每根燈桿上乙方可懸掛兩面道旗。

          第四條 合同期限

          1、本合同期限為半年,自____年____月____日起至____年____月____日止。

          2、合同期滿,本合同自動終止。如乙方欲繼續(xù)使用該路燈發(fā)布廣

          告,應當于合同到期前一個月向甲方提出書面申請,同等條件下,乙方有優(yōu)先續(xù)約權(quán)。

          第五條本合同總使用費為人民幣_________元(¥),前述費用包括使用費、制作費等。乙方需一次性向甲方支付所有費用。

          第六條 此合同一式兩份,甲乙雙方各一份,簽字蓋章后生效。

          甲方:貴州省銅仁梵凈山物業(yè)服務有限公司 乙方:

          代表: 代表:

          公章: 公章:

          合同簽定日期: 年 月 日

        廣告合同 篇6

          甲方: 協(xié)議編號:

          乙方:協(xié)議地點:

          甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商,就甲方委托乙方做店招廣告一事達成如下協(xié)議:

          一、甲方負責提供店招廣告的樣稿、和所需材料的基本尺寸及規(guī)格型號,甲方并按國家相關(guān)程序進行相關(guān)的廣告?zhèn)浒腹ぷ骱统鼍呦嚓P(guān)的證明。

          二、乙方必需按照甲方提供的'樣稿、和提供的材料進行廣告設計、制作。

          三、乙方需保證廣告質(zhì)量,保修期為貳年(人為因素和自然災害除外),噴繪一年之內(nèi)不脫色掉色,要求店招廣

          告清潔美觀、無皺痕,若不符要求,其損失由乙方負責;

          四、廣告制作時間:20xx年9月 25日至20xx年 10月 20日前完成.

          五、店招投放面積為: 平方米, 每平方 元,共 20家,具體投放明細和規(guī)格見清單,金額總計5000元.

          七.本次在該處產(chǎn)生的費用總計元。

          八、付款方式:廣告制作完畢,經(jīng)甲方驗收合格,乙方提供國家正規(guī)的廣告服務業(yè)發(fā)票后,甲方將廣告費用一次性付與乙方.

          九、未盡事宜,甲、乙雙方共同協(xié)商解決。

          十、本合同一式二份,雙方各執(zhí)一份,自簽字(蓋章)之日起生效。

          甲方: 乙方:

          電話: 電話:

          法人代表或委托代理人: 法人代表或委托代理人:

          簽定日期:

        廣告合同 篇7

          甲方:__________________________________

          乙方:__________________________________

          甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,達成以下協(xié)議:

          一、乙方負責為甲方在____媒體廣告發(fā)布位上發(fā)布指定的“____________”合法廣告,并保證甲方廣告正常發(fā)布。

          二、發(fā)布媒體:______

          三、發(fā)布時間:_________年________月________日——________年________月________日,具體結(jié)束時間以_____發(fā)布完時間為準,不作每日發(fā)行時間和數(shù)量限制。

          四、發(fā)布地點:________________。

          五、發(fā)布數(shù)量:____________萬張。

          六、單價:____________元/張。

          七、總額:人民幣________萬元整(________萬元整)。

          八、甲方承諾嚴格按以下時間支付廣告款:________年________月________日前完成對設計稿的確認后,原則上于_______年_____月________日前一次性付清全款人民幣________萬元整;如直接客戶擔;虺鼍呶袝,可在____年____月____日前首付廣告款人民幣________萬元(大寫:________萬元);____________年________月________日前付清廣告余款人民幣____萬元(大寫:陸萬元);如到期未付清,甲方同意按廣告額每日千分之____________支付乙方延期日滯納金;由此而產(chǎn)生的一切經(jīng)濟損失及法律責任由甲方負責。

          九、乙方開戶行及銀行帳號

          開戶名稱:______________

          開戶行:________________

          開戶賬號:______________

          十、甲方如發(fā)現(xiàn)乙方在正常情況下有漏發(fā)、斷發(fā)甲方廣告,若經(jīng)甲方提出書面異議并經(jīng)甲方舉證證明屬實,乙方按每日廣告款千分之____承擔經(jīng)濟賠償。

          十一、在本合同履行期間,如果甲方未在登機牌廣告發(fā)布結(jié)束后____周之內(nèi)向乙方送達異議書并舉證證實,視同乙方已經(jīng)履行完畢了合同規(guī)定的廣告發(fā)布任務。

          十二、乙方為甲方提供準確的設計規(guī)格參數(shù),并有權(quán)依據(jù)廣告法審核進行審查;由甲方自己設計,并對設計稿簽字確認。甲方對自己設計的圖文內(nèi)容負全部責任。

          十三、本合同一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,雙方公司法律顧問處各一份。經(jīng)甲、乙雙方代表簽字蓋章后生效并具同等法律效力。

          十四、因本合同產(chǎn)生的爭議,雙方當事人協(xié)商解決,協(xié)商未果,提交乙方住所地的人民法院訴訟解決。

          十五、本合同的'登機牌廣告發(fā)布至_______年____月底止。欲繼續(xù)開展下階段的廣告發(fā)布業(yè)務,需另行協(xié)商續(xù)簽合同。

          十六、本合同附件是本合同不可分割的部分,具有與本合同同等法律效力。

          甲方(簽章)_____________

          聯(lián)系地址:_______________

          電話:___________________

          ________年______月_____日

          乙方(簽章)_____________

          地址:___________________

          郵編:___________________

          電話:___________________

          ________年______月_____日

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