醫(yī)療保險論文匯編[15篇]

　　無論是身處學校還是步入社會，大家總少不了接觸論文吧，論文可以推廣經(jīng)驗，交流認識。你知道論文怎樣寫才規(guī)范嗎？下面是小編精心整理的醫(yī)療保險論文，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療保險論文1

　　摘要：在我國的五大社會保險當中，工傷保險是其中的一想重要組成部分，作為一種國家法定的強制性保險，所有與用人單位簽訂了勞動協(xié)議的職工，并且形成了勞動關(guān)系之后，都需要參加工傷保險。下面，本文就針對工傷醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀及措施進行簡單分析，以供參考。

　　關(guān)鍵詞：工傷醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；措施

　　從本質(zhì)上來說，工傷保險基金的主要作用，就在于對工傷保險待遇與勞動能力等相關(guān)費用的支付上。在這當中，基金全都歸納到保障基金財政專戶中，采用收支兩條線管理的方式。因為工傷保險與勞動者的權(quán)益息息相關(guān)，并且影響到居民的生活與社會經(jīng)濟的發(fā)展。因此，長期以來，我國的政府與企業(yè)以及勞動者，都對其有一個廣泛的關(guān)注，尤其是在近幾年當中，其在進行制度的設(shè)計時，也有了更好的發(fā)展與突破。

　　一、工傷醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀

　　(一)經(jīng)辦機構(gòu)

　　從經(jīng)辦機構(gòu)的角度分析來看，在我國工傷醫(yī)療保險中，主要包含了以下幾個方面的特點：首先，與其他醫(yī)療保險基金相比而言，工傷醫(yī)療保險基金屬于不同的賬戶，因此，我們需要對其費用的歸屬進行嚴格的區(qū)分。這樣一來，就要求醫(yī)院在進行實際的操作過程中，必須要對其進行嚴格的區(qū)分，因此操作的難度相對來說比較大。其次，在工傷醫(yī)療保險信息系統(tǒng)當中，其所具有的功能相對來說比較單一，難以和基本醫(yī)療信息系統(tǒng)之間實現(xiàn)完全的整合。在這樣的情況下，工傷醫(yī)療保險系統(tǒng)通常會比其他醫(yī)療保險體系更加落后，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)非常重視系統(tǒng)的建設(shè)問題，并因此而使得系統(tǒng)有著比較強大的設(shè)備與功能，但是，由于醫(yī)院端系統(tǒng)相對來說比較單一，導致其難以滿足信息需求。最后，就針對于目前的實際情況來看，在工傷醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)當中，其還缺乏完善的規(guī)章制度，并且沒有建立起一個統(tǒng)一而又規(guī)范的標準。一般來說，我國的工傷醫(yī)療保險所參照的'都是基本醫(yī)保的運行模式，不過，在這當中，其對于醫(yī)用耗材的收費報銷卻過于隨意，再加上個別制度與標準化比較籠統(tǒng)，導致其缺乏可操作性。

　　(二)醫(yī)院工傷

　　就針對于目前的實際情況來看，在我國工傷醫(yī)療保險管理的過程中，從醫(yī)院工傷的角度分析來看，其并沒有對工傷醫(yī)保與基本醫(yī)保進行嚴格的區(qū)分，并且，沒有充分重視工傷醫(yī)保的診療要求，對于工傷醫(yī)保當中所存在的一些基礎(chǔ)醫(yī)護共性問題缺乏關(guān)注。在這樣的情況下，當期進行實際的工作時，通常會出現(xiàn)原本應當依據(jù)醫(yī)保處理的費用工傷醫(yī)保存在墊付的問題，導致醫(yī)療費用出現(xiàn)混亂的現(xiàn)象。

　　二、工傷醫(yī)療保險管理措施

　　(一)經(jīng)辦機構(gòu)要加大制度建設(shè)的力度

　　第一，要求我們必須要強化對制度的完善工作。在進行實際的實踐過程中，已經(jīng)有了非常周全的工傷就醫(yī)環(huán)節(jié)制度設(shè)計，不過，其并沒有真正從根本上來全面保障醫(yī)院的應得利益。在這樣的情況下，就針對于工傷以及工傷康復患者來說，醫(yī)院當中的相關(guān)醫(yī)務人員，都需要通過嚴格的規(guī)章制度，并經(jīng)歷一些較為復雜的流程，付出更多的辛勞與汗水。而經(jīng)辦機構(gòu)在實際的職責履行過程中，也往往會因為部分緩解運行不暢，而為醫(yī)院帶來很多不好的影響。因此，我們應當加強對規(guī)章制度的完善與落實工作，確保工傷醫(yī)保當中的所有環(huán)節(jié)，都能夠有制度來加以約束，對工傷醫(yī)保補償機制進行優(yōu)化完善，來提高醫(yī)務人員診療的質(zhì)量與積極性，從根本上促進工傷醫(yī)保的合理運行。第二，應當對現(xiàn)有的制度進行細化處理�，F(xiàn)階段，我國已經(jīng)建立起了工傷醫(yī)�；�本的制度框架，不過，在這當中，部分制度還應當在不斷的實踐過程中，來充分檢驗制度的可行性。所以說，對于其中部分較為粗放的內(nèi)容，還需要我們依據(jù)實際情況，來對其進行細化處理。

　　(二)醫(yī)療機構(gòu)要加大管理力度

　　要求醫(yī)院應當及時的出臺管理細則，并對下面幾點工作進行重點管理：第一，應當對醫(yī)療文書進行嚴格的規(guī)范。要求其對病例的書寫進行改進與完善，在治療中，應當有記錄單，并通過記錄單，來將治療的部位、強度、頻次等相關(guān)內(nèi)容詳細記錄下來。第二，應當對醫(yī)政要求進行嚴格落實，建立健全知情同意制度，確保病歷資料的完整性。第三，應當對物價政策進行嚴格落實。而就針對于醫(yī)院的信息化建設(shè)來說，需要強化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系統(tǒng)，并對臨床醫(yī)療行為進行嚴格規(guī)范。與此同時，應當進一步加強對醫(yī)保信息共享綜合管理的開發(fā)力度，通過信息預警系統(tǒng)的建立，來確保醫(yī)保管理的透明性與規(guī)范性。

　　三、結(jié)語

　　總而言之，在新的時代背景下，通過工傷醫(yī)療保險的實施，不但能夠有效促進我國社會保障水平的提升，同時也能有效的提高人們的生活質(zhì)量與幸福指數(shù)，所以說，我們應當加強對工傷醫(yī)療保險的完善與管理工作。充分結(jié)合我國的實際情況，針對其所存在的各種問題，采取有針對性的解決措施，來進一步擴大工傷基金賬戶的包容性，強化經(jīng)辦機構(gòu)的制度建設(shè)，加大醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，促進工傷醫(yī)療保險的發(fā)展。

　　參考文獻：

　　[1]吳亞偉.我國工傷保險傷殘待遇水平地區(qū)差異及成因研究[D].華東師范大學,20xx.

　　[2]任智韻.廣州市工傷保險先行支付政策實施研究[D].吉林大學,20xx.

醫(yī)療保險論文2

　　1、農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀。

　　農(nóng)民工進城務工也同樣像城鎮(zhèn)人一樣面臨著工人失業(yè)、養(yǎng)老住院、突發(fā)疾病、誤傷工傷、生育等風險，所以傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會的醫(yī)療保障方式已經(jīng)不適合現(xiàn)在的進城務工農(nóng)民工，保障方式與風險的不匹配不僅僅給農(nóng)村社會保障帶來了巨大的壓力，同樣也對外出打工的農(nóng)民工的安全造成了巨大威脅。健康是人類的發(fā)展目標之一，所以在農(nóng)民工外出打工所面臨的風險中，健康保險問題也尤為突出，雖然現(xiàn)在進城的務工人員大多數(shù)是正處于青壯年時期，但是他們的平均健康狀況還是不容樂觀，而且多數(shù)的流動就業(yè)人員處于非正規(guī)的企業(yè)中，惡劣的工作環(huán)境和工作條件對其的健康造成了嚴重的影響。但由于多種因素，目前，經(jīng)濟欠發(fā)達的盱眙縣，農(nóng)民工參保意識不強，參保數(shù)量不足。據(jù)不完全統(tǒng)計，盱眙進城的流動務工人員的醫(yī)療保險覆蓋率只有23.4%，對進城農(nóng)民工設(shè)計一套完整的醫(yī)療保障制度并采取相應措施，提高農(nóng)民工醫(yī)療參保率就顯得極其重要而且十分必要。

　　2、當代農(nóng)民工醫(yī)療保險存在的問題

　　2.1當前醫(yī)療保險存在盲點。

　　從目前的形勢情況來分析來看，農(nóng)民工的醫(yī)療保障是城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的盲點，雖然從就業(yè)的職位看，他們不再是從事農(nóng)業(yè)勞動生產(chǎn)的農(nóng)民，但是由于我國實施的戶籍管理制度沒有根本改革，所以從他們的身份上看仍然是農(nóng)民。我國是以分級財政為基本特征，城市的社會保障制度始終對外來務工人員起排斥作用。雖然他們?yōu)槌鞘械慕?jīng)濟建設(shè)做出了突出的貢獻，但是卻很難的享受到城市的發(fā)展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以來，農(nóng)民工都在城市的醫(yī)療保險政策之外農(nóng)民工在患病時沒有享受相應待遇的權(quán)利。

　　2.2醫(yī)療保險對部分農(nóng)民工的意義不大。

　　在現(xiàn)在的中國，農(nóng)民工的經(jīng)濟還是比較有限的，一旦患上大病，那么后果不堪設(shè)想。從新型合作醫(yī)療推行至今，全國參加人數(shù)已經(jīng)達到里8億多人，覆蓋了全國農(nóng)村人口的91.4%，在一定程度上緩解了農(nóng)民看病的經(jīng)濟壓力作用，但是對于患大病的農(nóng)民來說，目前的醫(yī)療報銷比例還是很低，有時候還不能夠及時報銷，負擔仍然很重。這就體現(xiàn)了醫(yī)療保險任然存在這弊端，所以各個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應該積極努力的設(shè)計出合乎合理的適合農(nóng)民工的醫(yī)療保險措施。

　　3、農(nóng)民工醫(yī)療保險的相關(guān)建議

　　3.1健全醫(yī)療機構(gòu)體系。

　　想要農(nóng)民工的醫(yī)療保問題得到解決，首先必須健全與農(nóng)民工醫(yī)療保險相關(guān)的配套機構(gòu)，所以就需要衛(wèi)生部門、用人單位、勞動保障部門和醫(yī)療機構(gòu)等多個部門建立多方協(xié)作機制。在這個整體機制中，在農(nóng)民工醫(yī)療問題的不同領(lǐng)域和層次發(fā)展中，各方面的利益相關(guān)者可以依據(jù)自身優(yōu)勢來發(fā)揮各自不同的作用，形成一種能相互互補的態(tài)勢，進而能快速有效的解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題。在各個部門協(xié)調(diào)合作同時，還要健全農(nóng)民工醫(yī)療保險法。

　　3.2為農(nóng)民工樹立法律意識。

　　法律是維護自身利益的有效手段，從法律上明確規(guī)定醫(yī)療保險是農(nóng)民工的.合法權(quán)益。用法律的形式來強制用人單位為農(nóng)民工繳納醫(yī)保費用的義務，從法律上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療資金的管理和運營，這樣就能杜絕基金被擠占和挪用的現(xiàn)象。除了這些，還要加強農(nóng)民工自身的醫(yī)療保險意識，現(xiàn)在的許多農(nóng)民工對醫(yī)療保險的意識比較薄弱，對其認識有限，他們僅限于眼前，認為當前身體健康就不愿意繳納醫(yī)療費用。拒絕參加農(nóng)民工醫(yī)療保險活動，所以，國家應該大力發(fā)展傳播參加醫(yī)療保險的好處和必要性，增強農(nóng)民工的法制觀念和權(quán)力觀，對他們做好醫(yī)療保險的相關(guān)法常識和普及工作。

　　3.3相關(guān)部門加強在此方面的宣傳力度。

　　加強相關(guān)部門對農(nóng)民工醫(yī)療保險的監(jiān)督力度，所以首先我們要建立健全的保險基金的監(jiān)督機制，要求其建立并完善基金的開支記錄制度和基金的存儲制度。對每一位農(nóng)民工的每一例病癥都能夠按照程序管理辦法進行報銷，并且及時的向當?shù)厝罕姽�示管理記錄，保證公平、公正、公開的管理。同時，工會、共青團、婦聯(lián)、各類民間組織以及大眾媒體也應該在監(jiān)督工作上有所作為，應該做到形成一起監(jiān)督、自我監(jiān)督、社會監(jiān)督、公開監(jiān)督和政府監(jiān)督的內(nèi)外合作監(jiān)督體系。加強領(lǐng)導組織在此方面的作用，不斷的對政策進行完善，確保整個機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。積極的宣傳做好農(nóng)民工醫(yī)療保險的各項工作，各部門要積極的配合此項工作的開展。

　　4.結(jié)束語

　　隨著社會的不斷發(fā)展，作為建設(shè)新型社會主義的主力軍，進城務工的農(nóng)民工隊伍不斷壯大，其所產(chǎn)生的問題就越來越多，這已經(jīng)引起盱眙地方政府、有關(guān)部門，特別是我們?nèi)松绮块T的醫(yī)療保險管理機構(gòu)的高度重視。只要充分利用好政策，積極采取措施，爭取政府、企業(yè)、員工、社會力量的支持、配合與協(xié)調(diào)，就能做好農(nóng)民工醫(yī)保的擴面增量工作，維護好農(nóng)民工切身利益，為盱眙地方社會穩(wěn)定、經(jīng)濟發(fā)展做出貢獻。

醫(yī)療保險論文3

　　一、醫(yī)療保險管理存在的安全問題

　　(一)存在欺詐騙保行為

　　1.定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。

　　2.醫(yī)�？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)�？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

　　3.多頭重復報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區(qū)之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。

　　(二)“兩定單位”的醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療服務不規(guī)范情況

　　1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導患者過度就醫(yī)，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。

　　2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設(shè)施范圍目錄以外的項目換成目錄以內(nèi)的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納人醫(yī)保結(jié)算。

　　(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象

　　1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結(jié)算。

　　2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。

　　3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結(jié)算對賬困難;二是有的藥店結(jié)算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數(shù)據(jù)。

　　二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策

　　(一)對于欺詐騙保行為的對策

　　對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認證的目的是為了保護數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡資源，這是保護網(wǎng)絡資產(chǎn)的`重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應用系統(tǒng)中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄�記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化�，F(xiàn)在有關(guān)指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。

　　(二)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)

　　針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參�；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護醫(yī)�；�金的安全。二是進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。另外，還要進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結(jié)構(gòu)等方面進行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫(yī)療費用的預測決策提供科學依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

　　(三)加強對定點藥店的監(jiān)督管理

　　對定點藥店要加強監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)�？ńY(jié)算的違規(guī)行為。

　　三、加強醫(yī)管稽核組織，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管

　　(一)加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理

　　可抽調(diào)具有醫(yī)學臨床經(jīng)驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務、法律、網(wǎng)絡的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內(nèi)容，對“兩定”機構(gòu)進行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機構(gòu)的藥價、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進行協(xié)調(diào)處理，并負責對“兩定”機構(gòu)每年度的服務水平、服務質(zhì)量等方面進行綜合測評。

　　(二)加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應用

　　針對醫(yī)保基金管理運行中的風險點和薄弱環(huán)節(jié)，應結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進行醫(yī)保實時監(jiān)控的經(jīng)驗，加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。

　　四、結(jié)語

　　我國醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進社會公平、維護社會和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問題，一是要提高醫(yī)務工作者及參保人員的誠信意識;二是隨著醫(yī)療保險管理政策的不斷完善，應進一步加大醫(yī)療保險監(jiān)管力度。隨著計算機網(wǎng)絡技術(shù)的發(fā)展，信息化是醫(yī)療保險精細化管理的必由之路，加大醫(yī)療保險信息系統(tǒng)軟硬件的投人，使醫(yī)療保險信息系統(tǒng)逐漸成熟和完善，將有助于減少醫(yī)療保險管理的漏洞。

醫(yī)療保險論文4

　　北京市醫(yī)保中心醫(yī)保管理數(shù)據(jù)信息采集系統(tǒng)日趨成熟，醫(yī)�；�金監(jiān)管完成了從無到有、從人工審核到智能監(jiān)控的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)了對醫(yī)療行為的事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析，醫(yī)保監(jiān)管方式進入全口徑審核、全方位監(jiān)管時代。同時，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的完善，北京市醫(yī)保中心在加強總額控制的基礎(chǔ)上，推進DRGs等多種支付方式結(jié)合的醫(yī)保付費方式改革，并建立可量化的指標體系對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考評。作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，隨著醫(yī)療保險管理方式信息化改革的不斷推進，如何應對這一變革無疑是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)過程中的一次重大挑戰(zhàn)，采用科學的管理策略進行合理的信息數(shù)據(jù)管理已經(jīng)成為當前醫(yī)院所面臨的主要任務。目前，很多醫(yī)院已將醫(yī)保拒付管理、醫(yī)�？傤~預付指標管理、醫(yī)保DRGs費用管理等信息系統(tǒng)開發(fā)作為重要管理措施，而醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效運轉(zhuǎn)依賴于準確有效的數(shù)據(jù)。因此，對數(shù)據(jù)信息的精確獲取和有效利用是醫(yī)保信息化管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。作者論述了數(shù)據(jù)信息在北京友誼醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用、數(shù)據(jù)信息的獲取及分析方法。

　　1數(shù)據(jù)為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策

　　隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)�；�金使用效率，20xx年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫(yī)療總費用考核過渡到對定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標進行考核，并將考核結(jié)果納入定點醫(yī)療機構(gòu)年終考評。20xx年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計算累加（結(jié)余額在本院20xx年指標額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險改革重點已由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預付管理方式的細化促使醫(yī)院應加強自身應對能力才能確�？傤~預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應能力的基礎(chǔ)，是危機問題應對的根本，及時調(diào)整的依據(jù)。我院對下達的總額基金進行測算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，鼓勵科室先進技術(shù)的申報開展，扶持重點學科、優(yōu)勢學科，合理分配，確保總額費用的有效利用。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

　　2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計分析體系

　　醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，科學預測未來的發(fā)展趨勢，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫(yī)保管理水平。

　　2.1數(shù)據(jù)挖掘

　　數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準確性，收集的及時性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險持卡實時結(jié)算中統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，相對HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫(yī)療保險端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費用結(jié)算的必要平臺�；�于兩種數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫的情況下將兩項數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的.共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數(shù)據(jù)，也可獲取運行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應用奠定了基礎(chǔ)。

　　2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

　　數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統(tǒng)計資料。因此只有進行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運用于管理工作中。

　　2.2.1拒付費用數(shù)據(jù)分析。在拒付費用管理中采取對數(shù)據(jù)點、面結(jié)合的分析方式，首先對北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫(yī)生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統(tǒng)錯誤或政策培訓缺失，則向相關(guān)責任科室進行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發(fā)生的總費用與總?cè)舜危�通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危�、拒付費用構(gòu)成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數(shù)據(jù)進行分類比較，綜合評判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數(shù)據(jù)進行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設(shè)性意見。

　　2.2.2次均費用數(shù)據(jù)分析。次均費用分析分為全院次均費用數(shù)據(jù)分析及科室次均費用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件的反饋數(shù)據(jù)，對全院次均費用數(shù)據(jù)進行縱向比較，計算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時橫向與同級同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標運行情況，通過對整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結(jié)構(gòu)，對于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時測算結(jié)構(gòu)動向，比較多項關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當?shù)恼{(diào)整或引導。

　　3建立合理的醫(yī)保指標考核體系

　　將數(shù)據(jù)信息運用于實際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應用于醫(yī)院指標制定以及績效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學性、有效性。

　　3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費用指標

　　我院自20xx年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫(yī)院之一，合理測算科室數(shù)據(jù)制定管理指標是試點后的重要任務之一�？傤~費用下達后，醫(yī)保辦以20xx年7月12月各科室醫(yī)保費用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費用增長趨勢和醫(yī)�；�金支付增幅等數(shù)據(jù)進行分析，根據(jù)各科室權(quán)重數(shù)據(jù)分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數(shù)據(jù)的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術(shù)、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發(fā)展”原則，根據(jù)測算出的數(shù)據(jù)對指標進行動態(tài)調(diào)控。

　　3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學的考核體系

　　20xx年起我院逐步實現(xiàn)全院崗位管理績效分配，醫(yī)保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關(guān)重要�，F(xiàn)代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規(guī)范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫(yī)務人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫(yī)保指標數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標數(shù)據(jù)聯(lián)動考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動指標，納入醫(yī)�？己斯芾�。為了進一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實現(xiàn)考核的公平性，考核指標制定按照多項數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數(shù)據(jù)指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，20xx年-20xx年我院總額運行平穩(wěn)，次均費用無顯著增長，費用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見表1。

　　3.3實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理

　　信息化管理可實現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨管理醫(yī)保費用已經(jīng)無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。

　　3.3.1共享拒付數(shù)據(jù)，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數(shù)據(jù)整理歸納，并進行數(shù)據(jù)共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關(guān)部門通過共享信息對拒付費用進行確認與再核實。并根據(jù)各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。

　　3.3.2完善數(shù)據(jù)錄入，確保DRGs平穩(wěn)運行。對于仍處于試點階段的DRGs付費制度改革，醫(yī)院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效運行。臨床科室需做好病案首頁數(shù)據(jù)填報工作；病案、統(tǒng)計部門要及時完成病案首頁數(shù)據(jù)的錄入；醫(yī)務處根據(jù)填報數(shù)據(jù)加強臨床路徑的規(guī)范與管理；住院結(jié)算部門根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)進行結(jié)算操作；醫(yī)保辦通過對結(jié)算后的數(shù)據(jù)進行分析測算。多部門各司其職，通過數(shù)據(jù)鏈進行協(xié)同管理，保證DRGs平穩(wěn)運行。20xx年，我院共結(jié)算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個，覆蓋病組104個，占108組的96.3%。按項目結(jié)算為17663萬余元，按DRGs結(jié)算為21314萬余元，盈余3651萬余元，盈余率20.67%。

醫(yī)療保險論文5

　　大學生群體是國家的未來，其醫(yī)保制度發(fā)展和體系構(gòu)建與國家發(fā)展有著不可分割的聯(lián)系。如今，我國將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城居保）范圍已有近十年之久，但在制度方面仍然存在尚未解決的問題。顯然，僅將大學生納入城居保之中是遠遠不夠的，為了大學生醫(yī)保制度的完善和發(fā)展，我們應從構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系方面尋找突破口。

　　一、現(xiàn)階段大學生醫(yī)保制度層面問題淺議

　�。ㄒ唬�學生醫(yī)療需求難以得到滿足。

　　大學生尚處于年富力強的人生階段，身體素質(zhì)良好，其醫(yī)療費用支出以普通門診小病為主，大病和住院費用支出相對較少。而城居保中的統(tǒng)籌基金重點支付學生住院及大病醫(yī)療費用，并且對這兩項設(shè)有起付線及支付限額。部分省、市大學生醫(yī)保未建立門診統(tǒng)籌制度，其門診起付線的設(shè)定更使大學生很難在患小病之時享受到真正的實惠。

　　（二）醫(yī)療待遇覆蓋范圍不足。

　　學生在生活中難免碰到意外，但大學生醫(yī)保中意外傷害險和身故金方面存在盲點，這使大學生群體在發(fā)生意外傷亡事故之時難以依靠大學生醫(yī)保來減輕經(jīng)濟負擔，從而不得不訴求于商業(yè)保險。

　�。ㄈ�）醫(yī)保接續(xù)問題。

　　醫(yī)療保險本身涉及多方利益主體，其未實現(xiàn)全國統(tǒng)籌更使大學生醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)問題復雜化。首先，是關(guān)于大學生醫(yī)保生效時間問題。一些地區(qū)為方便醫(yī)保基金的管理而采用次年生效的方法。這種方法便于計算并會為管理機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入爭取更多時間，卻使新參保者在本年度內(nèi)存在幾個月的“空檔期”，而在此期間一旦患病，難免陷入醫(yī)療費用無處報銷的困境。其次，是大學生畢業(yè)離校至入職前的醫(yī)保接續(xù)問題。

　　（四）與其他社會保險關(guān)系問題。

　　目前大學生醫(yī)保和原戶口所在地醫(yī)保沖突問題凸顯，尤其對于農(nóng)村生源的大學生而言。據(jù)了解，許多農(nóng)村大學生重復參保，既參加了大學生醫(yī)保又參加了新農(nóng)合。特別對于一些入大學前便在城鎮(zhèn)上學的農(nóng)村學生，他們在上大學之前，便又參加了城居保，重復參保問題更是錯綜復雜。究其原因，除了參保者自身原因外，還有醫(yī)療保險未實現(xiàn)全國統(tǒng)籌、城居保與新農(nóng)合二者分頭管理下信息不共享、醫(yī)療與戶籍管理制度不匹配等制度層面原因。

　　二、構(gòu)建多層次大學生醫(yī)療保障體系

　�。ㄒ唬┐髮W生社會醫(yī)療保險。

　　1.建立醫(yī)保信息共享平臺。

　　我國要在近年實現(xiàn)城居保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合三者的統(tǒng)一顯然不合實際，但我國醫(yī)保體系碎片化的確為大學生群體造成了很多困擾，比如大學生醫(yī)保前后期接續(xù)問題、重復參保問題等。而提高大學生醫(yī)保工作信息化程度，建立其與其他醫(yī)保信息交換、共享平臺，可以在一定程度上解決這些問題。在此方面，我國可以先在一些地區(qū)進行試點工作，將該區(qū)域內(nèi)三種基本醫(yī)保進行資源整合和統(tǒng)一經(jīng)辦管理，使三種醫(yī)保之間各項信息共享。由此，大學生的重復參保問題便迎刃而解，避免了不必要的醫(yī)療資源浪費。

　　2.建立大學生醫(yī)保門診一站式結(jié)算。

　　大學生對門診醫(yī)療需求較高，因此優(yōu)化門診醫(yī)療服務，實行大學生醫(yī)保門診結(jié)算一站式服務能夠切實為大學生謀福利�！耙徽臼椒�務”實現(xiàn)的前提是各利益相關(guān)機構(gòu)之間的信息互通，其中包括定點醫(yī)院、社保部門、高校、保險公司等。而其一旦實現(xiàn)，大學生門診報銷程序便會簡化，報銷申請、材料證明等一系列環(huán)節(jié)便可省去，學生在就醫(yī)后只需支付門診報銷范圍外的醫(yī)療費用。

　�。ǘ�）商業(yè)醫(yī)療保險。

　　商業(yè)醫(yī)保作為社會醫(yī)保的補充形式，可以彌補大學生醫(yī)保的部分缺口，為有特定需求的大學生提供更充分的保障。另外，商業(yè)保險機構(gòu)有豐富的相關(guān)管理經(jīng)驗，可減輕高校相關(guān)管理工作的.負擔，使之運行更加科學高效。商業(yè)醫(yī)保實行自愿參保原則，學校和政府應鼓勵大學生在自身經(jīng)濟情況允許的情況下參加商業(yè)醫(yī)保。

　�。ㄈ�）社會醫(yī)療救助。

　　建立醫(yī)療互助基金會也是分散大學生疾病風險的有效方式，特別是當學生患重大疾病就醫(yī)報銷后，個人支出部分仍難以負擔之時。因此它可以作為醫(yī)保體系中除社會保險、商業(yè)保險之外的第三層保障。醫(yī)療互助基金的來源可以是學生個人繳費、企業(yè)或社會人士捐助、學校補貼以及醫(yī)療統(tǒng)籌基金中一定比例金額。為提高學生參保積極性，筆者認為，應采用返還繳費額的模式來運營。即在畢業(yè)之際將未享受過醫(yī)療互助基金者的保費返還，并靠吸收新入學者的保費來維持基金會的運營。

　�。ㄋ模┢渌�補充形式。

　　第一，要大力發(fā)展慈善和社會公益事業(yè)，作為大學生醫(yī)療制度的有力補充。第二，探索建立無息助醫(yī)貸款，以此保證家庭困難的大學生群體有能力參保。而在無息助醫(yī)貸款的建設(shè)和運營方面，則可以參考國家助學貸款制度的模式。

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醫(yī)療保險論文6

　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。近年來在政府的強力支持下，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險整合也取得了巨大的成就。20xx年臨沂市也將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，合并后基金統(tǒng)一歸人社部門管理。為此臨沂市人社部門重新制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。新的居民醫(yī)保政策在給臨沂廣大城鄉(xiāng)居民帶來更公平、更便捷、更高效的醫(yī)療保障的同時，也給臨沂的醫(yī)療機構(gòu)帶來了新的挑戰(zhàn)。

　　一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合的意義

　�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于實現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時提供基本醫(yī)療保障）、籌資模式（政府補助與個人繳費的籌資機制）基本相同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保對象、籌資水平、醫(yī)療待遇卻存在差異。新型合作醫(yī)療制度的參合對象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保對象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，主要包括中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平為70元/人/年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫(yī)療待遇水平：臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線為200元，報銷比例80%；縣級起付線為500元，報銷比例65%；市級起付線為1000元，報銷比例55%。最高報銷限額為14萬。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在一、二、三級醫(yī)院的起付線分別為200元、300元、600元。報銷比例分別為85%、70%、60%。最高報銷限額為18萬。相對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低、醫(yī)療補償待遇低，這樣就會出現(xiàn)逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風險保戶（有病、年老的參合人員）會想方設(shè)法的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。兩者整合后能做到七個統(tǒng)一，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復參保、財政重復補助、信息系統(tǒng)重復建設(shè)等問題；打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制；保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇。統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫(yī)療保障制度。

　　（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于節(jié)約管理成本、提高服務質(zhì)量

　　整合前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合分別屬于人力資源和社會保障部門和衛(wèi)生部門管理，整合后歸屬于一個管理部門，有利于調(diào)整現(xiàn)有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，提高服務質(zhì)量；基金數(shù)量的增加，有助于應對老齡社會的到來，提高醫(yī)�；�金抵御風險的能力，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。

　　二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合前，各級醫(yī)療機構(gòu)均設(shè)置了兩套報銷系統(tǒng)，造成了資金投入和管理上的重復與浪費。整合后醫(yī)療機構(gòu)只需設(shè)置一套報銷管理系統(tǒng)，只需同一個管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的數(shù)據(jù)實時聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標運行分析體系。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置一套報銷管理系統(tǒng)還能避免參保人員住院報銷時出現(xiàn)因認識不清，找錯部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續(xù)，提高群眾對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保政策的宣傳和執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后我院將所有的醫(yī)保報銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個窗口就可以辦理出院、報銷、領(lǐng)錢，真正實現(xiàn)一站式服務。統(tǒng)一的醫(yī)保政策，使得醫(yī)護人員更容易掌握，能更好的服務參保病人。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，臨沂市人社部門對醫(yī)保三大目錄做了很大的調(diào)整，三大目錄的管理更趨向于精細化管理。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，臨沂市人社部門對定點醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療費用總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結(jié)合的復合型付費方式。各縣區(qū)人社部門根據(jù)當年的預算收入（個人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統(tǒng)籌支出、普通門診統(tǒng)籌支出、外出轉(zhuǎn)診回本地手工報銷的費用支出、風險儲備金等）以及各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院總?cè)舜�、住院人次增長率、參保人員住院報銷總?cè)舜�、次均住院統(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌支出總額以及占本縣區(qū)可用基金的比例等算出各定點醫(yī)療機構(gòu)的總額指標。沒用結(jié)算，年終清算。定點醫(yī)療機構(gòu)年度實際發(fā)生的醫(yī)療費用超過總額控制指標的.，超出部分按不同比例分擔。

　　三、臨沂市中心醫(yī)院如何應對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合

　�。ㄒ唬┏绦蚋脑�

　　醫(yī)院醫(yī)保信息由專人負責。整合后醫(yī)保信息負責人根據(jù)市醫(yī)保處要求改造我院醫(yī)保接口，并實現(xiàn)了目錄對應不上報銷不了的攔截流程，及時提醒對應目錄。醫(yī)院還將藥品目錄與醫(yī)囑掛鉤，醫(yī)生下醫(yī)囑開藥時能看到藥品的報銷比例，并及時告知病人。

　�。ǘ�）工作模式

　　整合后醫(yī)院實行一站式服務，并借鑒銀行的叫號服務。病人出院時，先叫號排隊，只需在一個窗口就能辦理出院、報銷、領(lǐng)款。

　�。ㄈ�）政策宣傳

　　醫(yī)院醫(yī)�？萍皶r組織全院醫(yī)務人員學習新的醫(yī)保政策，與宣傳課配合制定新的醫(yī)保宣傳單頁。并將報銷所需材料、報銷流程及時公示。在新程序運行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)院的存在的問題并提出建議。醫(yī)院醫(yī)�？七�邀請臨沂市人社局的領(lǐng)導給醫(yī)院職工講解新的醫(yī)保政策。居民醫(yī)保運行正常后，臨沂市居民醫(yī)療保險工作現(xiàn)場推進會在醫(yī)院召開。

　�。ㄋ模�滯留病人報銷

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合期間，病人出院不能即時結(jié)算報銷的，醫(yī)院醫(yī)保科積極提出應對方案。方案如下：請信息科協(xié)助調(diào)出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費、電話號碼等；醫(yī)�？聘鶕�(jù)居住地、花費多少等進行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫(yī)�？浦贫ǔ鲭娫捦ㄖ獌�(nèi)容及通知人員計劃表，對出院患者逐個進行短信通知。

　�。ㄎ澹┗�金管理

　　醫(yī)院醫(yī)�？聘鶕�(jù)前兩年數(shù)據(jù)測算各縣區(qū)的醫(yī)�？傤~控制指標，用醫(yī)院的測算數(shù)據(jù)并各縣區(qū)人社部門協(xié)商、座談等方式爭取總額控制指標，盡量爭取有利政策。同時，醫(yī)�？七�對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時審核病人身份，外傷患者如實填寫病歷，嚴禁科室小病大治，過度醫(yī)療等。醫(yī)�？茖Ｈ素撠煵榉�，對于問題科室進行全院通報并扣罰科室績效。

　　四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)療費用控制措施

　�。ㄒ唬┘訌姳O(jiān)督，納入績效考核

　　醫(yī)院自20xx年實現(xiàn)綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標進行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費作用。

　�。ǘ�）規(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境

　　醫(yī)院從組織、指標、檢查、反饋四個環(huán)節(jié)進行了流程重建，構(gòu)建了三級質(zhì)控體系，落實“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費”六個規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。

　�。ㄈ�）采取切實措施，控制藥品使用

　　成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進行統(tǒng)計并掛網(wǎng)公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。

　�。ㄋ模┘訌娨淮涡院牟氖褂霉芾�

　　醫(yī)院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對于科室使用的必要性、可行性進行分析，對于已經(jīng)有同類產(chǎn)品的不再購進。另外根據(jù)招投標管理辦法，嚴格進行招標采購。在使用方面，醫(yī)院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。

　　（五）加強臨床路徑管理，規(guī)范診療

　　臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標準，也是控制醫(yī)療費用的有效措施。醫(yī)院20xx年啟動臨床路徑數(shù)字化建設(shè)，已開展了209個臨床路徑，對規(guī)范診療行為，合理控費起到了積極作用。

　�。�六）加強成本核算，推行病種管理

　　醫(yī)院多部門聯(lián)合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參�；颊邫�(quán)益。

　�。ㄆ撸┨剿鱀RGs付費方式與醫(yī)院管理與運營的關(guān)系

　　成立了統(tǒng)計分析中心，將DGRs技術(shù)應用到科室績效考核、醫(yī)療服務評價、重點專科評估、醫(yī)保費用控制等方面，促進醫(yī)院管理更加科學化、精細化、合理化。

　　總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合標志著基本醫(yī)療保障制度的不斷完善。隨著制度的不斷完善，控制醫(yī)療費用合理增長，不但是醫(yī)保基金管理部門的要求，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫(yī)院管理者責無旁貸。臨沂市中心醫(yī)院作為沂蒙山區(qū)醫(yī)療中心，堅決響應政府號召，規(guī)范診療，合理使用醫(yī)�；�金，全心全意為沂蒙山區(qū)百姓服務！

醫(yī)療保險論文7

　　摘要：

　　從制度上看，醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算問題主要源于我國社會保險的屬地化管理。從現(xiàn)實的角度來講，地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不均衡、人口流動加速以及老齡化程度的深化都使得跨區(qū)域人口流動變得頻繁與復雜。上述現(xiàn)象都使得基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決變得迫在眉睫。本文從現(xiàn)狀問題與對策三個方面簡要地進行論述，以期為我國解決基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決提供可行與理性的解決路徑。

　　關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)結(jié)算 問題 對策

　　一、異地就醫(yī)結(jié)算的根源

　　醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算是指參保人由于異地工作、安置、轉(zhuǎn)診或因差旅探親等其他原因在參保統(tǒng)籌區(qū)之外的地方接受醫(yī)療服務發(fā)生醫(yī)療費用支出后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人提供的醫(yī)療費用結(jié)算業(yè)務。產(chǎn)生異地就醫(yī)結(jié)算問題的原因，總的來說包括如下幾個方面。首先是我國日益加快的人口流動節(jié)奏。城市化的不斷加速、市場經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展、新興市場的開辟以及投資熱點的轉(zhuǎn)移都促使著人口流動變得頻繁而復雜。截至到20xx年底，我國流動人口總數(shù)達到2.53億人，占全國人口的近20%。如何更好的保障這些流動人口的經(jīng)濟、生存、健康等基本權(quán)利成為更需要被重視的問題。其次，人口老齡化的深入發(fā)展使異地就醫(yī)需求不斷擴大。早在21世紀初期我國便邁入了老齡化社會的大門。從20xx年的到20xx的15年間我國65歲以上老年人及老年人口撫養(yǎng)比呈現(xiàn)著一個逐年增長的態(tài)勢。截止到20xx年我國65歲以上的老年人口已達到1.37億人次，老年人口撫養(yǎng)比達到13.7%。除了老齡化的深入，時代的發(fā)展也使老年人退休后不再囿于原有生活圈，老年旅游候鳥養(yǎng)老的走俏也使得異地就醫(yī)需求增加。這些轉(zhuǎn)變都使得異地就醫(yī)結(jié)算面臨著新的挑戰(zhàn)。再次，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不平衡導致醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布不均，這種衛(wèi)生資源的不均衡分布為異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的產(chǎn)生提供了條件。在相同的經(jīng)濟水平之下，大部分人更傾向于選擇衛(wèi)生資源更為豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。這說明城市發(fā)展水平不均也會帶來明顯的醫(yī)療服務資源梯度布局問題。因此，由醫(yī)療資源匱乏而產(chǎn)生的異地就醫(yī)也是異地就醫(yī)結(jié)算問題的一個組成原因。最后，在我國社會醫(yī)療保險建立之初統(tǒng)籌層次的設(shè)定以縣市為宜，因此我國基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次一直保持著較低的層次，這在無形中便放大了異地就醫(yī)的人數(shù)和服務量。同時，屬地化的管理原則也使異地就醫(yī)結(jié)算程序繁冗。這都加重了異地就醫(yī)結(jié)算所面臨的問題。

　　二、當前各地的實踐狀況

　　在相應政策的支持之下，部分省份結(jié)合本地的實際情況進行了一系列的實踐。其中以海南省和長江三角洲地區(qū)為代表。

　　1.海南基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算實踐狀況。

　　1.1海南基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算模式。結(jié)算模式是解決結(jié)算問題的核心。應對省內(nèi)異地結(jié)算時主要通過建成統(tǒng)一管理平臺，規(guī)范互信互認結(jié)算機制，制訂跨市縣的結(jié)算流程。參保人可在省內(nèi)任意定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并即時結(jié)算。在處理跨省結(jié)算時采取的主要有參保地結(jié)算、就醫(yī)地結(jié)算以及點對點結(jié)算三種方式。參保地結(jié)算是海南采取的主要方式，前提是兩地簽訂異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議。當發(fā)生異地就醫(yī)行為后，就醫(yī)地將患者信息回傳平臺并由參保地醫(yī)保機構(gòu)審核后進行費用結(jié)算。就醫(yī)地結(jié)算是就醫(yī)地與參保地在雙方系統(tǒng)中開發(fā)對方結(jié)算模塊，當產(chǎn)生異地就醫(yī)時，就醫(yī)地按參保地模塊要求進行即時結(jié)算。這種方式的前提是雙方醫(yī)保政策差異較小且互信互認，因此采取該種方式的地區(qū)較少。第三是點對點的結(jié)算辦法。這種方式僅限于參保人異地聚居的地區(qū)，通過信息回傳、參保地審核以及就醫(yī)地結(jié)算的方式與參保人結(jié)算。

　　1.2海南基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題。信息網(wǎng)絡的建設(shè)是結(jié)算工作的重點，但由于協(xié)議雙方可能存在的利益協(xié)調(diào)不順會造成網(wǎng)上服務開展受阻。同時，雖然有網(wǎng)絡服務平臺的支持，但是并不是所有的結(jié)算方式都能夠?qū)崿F(xiàn)完全即時結(jié)算。其次，監(jiān)管要涉及到參保與就醫(yī)兩地的醫(yī)保管理機構(gòu)，由誰監(jiān)管、如何監(jiān)管便成為棘手的問題。同時由于異地就醫(yī)結(jié)算費用占總體費用比重較小，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務提供方也不愿為此投入過多費用來運營與維護。

　　2.長江三角洲地區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算實踐狀況。

　　2.1長江三角洲地區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算模式。長江三角洲采用的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算模式主要有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和委托代理方式。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式是指搭建城市間的信息平臺，傳輸共享參保人醫(yī)療信息以實現(xiàn)就醫(yī)地無障礙就醫(yī)及實時結(jié)算。委托代理是指在城市間設(shè)立委托代理窗口，憑借票據(jù)到就醫(yī)地設(shè)立的代理窗口進行核保核銷。目前，江蘇、浙江兩省均已建立覆蓋全省的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，省內(nèi)各區(qū)市依托平臺，利用通信網(wǎng)絡采取聯(lián)網(wǎng)方式進行實時結(jié)算。此外，江浙兩省與上海市之間主要采用的是委托代理結(jié)算方式。

　　2.2長江三角洲基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題。長三角地區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題主要集中在資金給付、異地協(xié)作以及信息化構(gòu)建上。異地就醫(yī)結(jié)算所需的周轉(zhuǎn)資金從何處列支并沒有明確的政策安排資；異地就醫(yī)協(xié)作溝通不暢，經(jīng)濟發(fā)達城市云南流動人口多面臨更多壓力；信息化水平不高，城市間互聯(lián)互通網(wǎng)絡尚未完全形成。

　　三、我國異地結(jié)算存在的主要問題及原因分析

　　1.制度碎片化，操作難度大。

　　從橫向來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險共同構(gòu)成保障城鄉(xiāng)居民基本健康安全的基本醫(yī)療保障體系的。三者在對象覆蓋、籌資水平以及管理主體都有不同又有所重疊。從縱向來看，經(jīng)濟社會的梯度發(fā)展、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保制度的屬地管理也使得城鄉(xiāng)之間地區(qū)之間政策實施狀況的`差異巨大。

　　2.信息系統(tǒng)各異，信息共享難度大。

　　各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡的構(gòu)建、信息含量與精度的不同使得各地信息交換易遭遇困難。此外，醫(yī)療信息安全性的要求使各地對信息網(wǎng)絡系統(tǒng)進行嚴格封閉的維護，這也會造成信息的交互障礙。信息阻塞使得基本醫(yī)療保險的異地就醫(yī)結(jié)算無法順利開展。

　　3.缺乏部門溝通，沖突難以協(xié)調(diào)。

　　異地結(jié)算所要涉及的主體較多且構(gòu)成較復雜。這種跨時空地域的構(gòu)成為異地結(jié)算增添不少困難�；颊叩牧鲃右话阋矔�帶來醫(yī)療資源配置的變化以及資金的跨地區(qū)轉(zhuǎn)移，這種流轉(zhuǎn)通常會涉及到地區(qū)間的利益分配，在沒有統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機制調(diào)配下易造成部門間的不合作。

　　四、完善異地結(jié)算的對策

　　1.消除醫(yī)保政策差異。

　　醫(yī)保政策的統(tǒng)一是實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算問題的最終解決方式。因此，我國應加強基本醫(yī)療保險制度的頂層設(shè)計逐步縮小直至取消基本醫(yī)療保險不同制度間的城鄉(xiāng)差異、地區(qū)差異以及職業(yè)差異。這不僅有利于理順我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展，同時也能夠從根本上減小異地就醫(yī)結(jié)算的阻力。

　　2.完善信息平臺搭建。

　　數(shù)據(jù)共享是異地就醫(yī)結(jié)算順利進行的條件，因此在提高統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上，搭建全國通行的信息服務平臺，拓展和強化社會保障卡的使用范圍和功能，加強醫(yī)保信息的傳遞性與可攜性。除此之外，重視維護信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性與安全性，防范信息泄漏等問題的出現(xiàn)。

　　3.完善異地就醫(yī)協(xié)作監(jiān)管制度。

　　地區(qū)與機構(gòu)間的良性合作是異地就醫(yī)結(jié)算順利完成的助推劑。建立一套異地結(jié)算協(xié)作機制來規(guī)范與管理異地就醫(yī)結(jié)算工作顯得尤為重要。這不僅能夠增強對地區(qū)機構(gòu)間合作的規(guī)范與管理同時也能加強對醫(yī)療服務使用方與提供方的雙向監(jiān)管，為結(jié)算工作的順利開展提供保證。

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　　[5]林存斌.異地就醫(yī)結(jié)算辦法及付費方式探索——基于海南省的實踐[J].中國醫(yī)療保險，20xx（4）.

醫(yī)療保險論文8

　　醫(yī)療保險付費方式是醫(yī)�；�金支出控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國家和省里的人社、財政、衛(wèi)生三部門聯(lián)合分別以人社部發(fā)〔20xx〕70號和魯人社發(fā)〔20xx〕22號文件，印發(fā)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，要求20xx年底前，省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)都要開展醫(yī)療保險付費總額控制。一年來的工作進展情況怎樣呢？筆者進行了深入調(diào)研。

　　一、進展

　　更加注重制度建設(shè)，形成了一套較為完善的行之有效的醫(yī)療費用結(jié)算體系。費用結(jié)算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現(xiàn)當?shù)靥攸c和醫(yī)療服務水平的結(jié)算方式，建立了“以預 算管理、總額控制，彈性結(jié)算為主體，以“定額、病種、服務單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結(jié)算管理體系。完善了“按月預付、季度結(jié)算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結(jié)算 辦法，強化內(nèi)控管理，規(guī)范結(jié)算流程”的新機制。更加注重轉(zhuǎn)型發(fā)展，復合式結(jié)算實現(xiàn)了由外延式發(fā)展向內(nèi)涵式深化的轉(zhuǎn)變。復合式結(jié)算是醫(yī)療費用結(jié)算轉(zhuǎn)型發(fā)展的必由之路，對不同等級、不同性質(zhì)醫(yī) 療機構(gòu)的服務范圍、服務數(shù)量、結(jié)算標準制定了不同的指標控制體系，實現(xiàn)了由原來簡單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費結(jié)算，到目前“科學制定定額標準、科學確定病種及其付費 標準、科學測算人頭人次標準”轉(zhuǎn)變。在門規(guī)病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結(jié)算辦法；在住院費用結(jié)算上，實行“定額結(jié)算與大病定額彈性結(jié)算、危重病大額醫(yī)療費單 獨結(jié)算，腫瘤�？茖嵭许椖�、定額加人次系數(shù)”的結(jié)算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創(chuàng)新，結(jié)算管理工作向科學化規(guī)范化制度化轉(zhuǎn)變。當前，結(jié)算方式科學化，結(jié)算標準確定制度化特點明顯。

　　普通門診，普遍實行了按人包干付費、總量控制與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。門診大病，普遍實行了“病種預算、總量控制，分類管理、彈性結(jié)算”的方式。住院費用，實行總額控制下“統(tǒng)一預算、 分級管理、權(quán)責明確、流程規(guī)范、操作透明”的預算管理體系。同時，建立了全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院達到151家，三年來累計服務轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)人數(shù)達20.08萬人；創(chuàng)新了基本 醫(yī)保與大病醫(yī)保經(jīng)辦模式，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時結(jié)算”。更加注重完善體制機制，實現(xiàn)了結(jié)算辦法與多項配套措施協(xié)同推進的新局面。一是建立了談判制度。將 醫(yī)療保險政策規(guī)定、管理措施、結(jié)算辦法、監(jiān)控指標等內(nèi)容，通過談判，細化到醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議中，協(xié)議實現(xiàn)了分級分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預留比例，住院醫(yī)療費 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實行國家基本制度的基層醫(yī)療機構(gòu)為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度�？己藘�(nèi)容包括結(jié)算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗占比等作為考核指標，進行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點醫(yī)療機構(gòu)費用支出實行動態(tài)管理，每月通報總額控制執(zhí)行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結(jié)算辦法，建立了“四級總額預算指標”體系。

　　二、問題

　　一是對開展總額控制的理解還有差距。醫(yī)療保險第三方付費，涉及醫(yī)療機構(gòu)、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環(huán)節(jié)，參�；颊卟∏椴町愋源�，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，這些特殊性，也導致了 醫(yī)療保險費用結(jié)算過程中，呈現(xiàn)“百花齊放，百家爭鳴”的狀態(tài)，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實得還不夠嚴格。二是醫(yī)療費用結(jié)算談判機制有待進一步完善。有的地方的協(xié)商談 判流于形式，沒有把談判機制建起來；有的地方過于行政化，一定了之，缺少溝通，推進難度大；也有的地方談判協(xié)商后，落實難；有的談判尚未覆蓋所有定點醫(yī)療機構(gòu)，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規(guī)范，談判效果不夠明顯的問題。三是對費用支出運行規(guī)律缺乏掌握，重點領(lǐng)域監(jiān)控分析不夠。居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務的群體，從城市擴展到農(nóng)村；面對的醫(yī)療機構(gòu)，從相 對少數(shù)的三級、二級醫(yī)院，轉(zhuǎn)向數(shù)量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；信息系統(tǒng)建設(shè)，從城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)延伸到了村衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務站。這些挑戰(zhàn)，與經(jīng)辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質(zhì)量、科學性不高 。

　　三、建議

　　統(tǒng)一認識，進一步明確結(jié)算管理工作思路。人社部發(fā)〔20xx〕70號和魯人社發(fā)〔20xx〕22號文件，對醫(yī)療保險費用總額控制的目的、原則、內(nèi)容等方面提出了明確要求，在具體結(jié)算過程中，要以提高適 應性和可操作性為核心，進一步加強基金預算管理，科學合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，推進總額控制下復合式付費方式縱深發(fā)展，形成有效 的激勵約束機制，確�；�金的平穩(wěn)運行�？茖W合理確定總額控制指標。一是要規(guī)范完善總額控制辦法的操作規(guī)程。對總額控制的工作程序、預算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調(diào)整醫(yī)醫(yī)療服 務監(jiān)管和考核、醫(yī)療費用結(jié)算和清算、與醫(yī)療機構(gòu)溝通與協(xié)商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規(guī)范總額控制標準的設(shè)置。原則上要以定點醫(yī)療機構(gòu)3年以上歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療 保險基金預算為基礎(chǔ)，充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務變動等情況，完善總控指標確定、分配和調(diào)整機制。三是要做好定點醫(yī)療機構(gòu)的`分析。對近年的費用支出總額、支出結(jié)構(gòu)、服務能力、 就醫(yī)流向、基金補償變化等指標搞好調(diào)查分析和測算，探索定點醫(yī)療機構(gòu)費用支出的規(guī)律和重點，完善總額控制總量，優(yōu)化總額控制結(jié)構(gòu)，建立動態(tài)調(diào)整機制。繼續(xù)強化與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判。一 是要制定出臺協(xié)商談判辦法。將協(xié)商談判的時間安排、談判形式、談判內(nèi)容等方面進行規(guī)范；二是要堅持談判工作的公開透明。以公開促進公平，以透明促進共識，要將年度基金收支預算、醫(yī)院預算安 排總體計劃、醫(yī)院預算指標核定及實際執(zhí)行情況、醫(yī)院預算分配全過程，醫(yī)院協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預算指標、年終清算全過程，清算原則、清算方案、清算結(jié)果，全部予以公開。三是要把握協(xié)商談判的重 點。首先，要將協(xié)議內(nèi)容作為談判重點，在原有“就診人數(shù)，醫(yī)療總費用，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎(chǔ)上，重點要將“住院率、復診率、手術(shù)和擇期手術(shù)率”，充實到協(xié)議內(nèi)容中； 其次，要把醫(yī)保醫(yī)師、信用管理制度作為談判重點，將醫(yī)保管理向醫(yī)保醫(yī)師延伸。通過建立定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師信用檔案數(shù)據(jù)庫，充分發(fā)揮信用信息的激勵約束作用，促進定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師 不斷提高服務質(zhì)量。積極探索完善更加適合居民醫(yī)療保險特點的結(jié)算方式�；鶎佣�點機構(gòu)數(shù)量大、區(qū)域分散、醫(yī)療水平參差不齊，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在新一輪的醫(yī)改中，實施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實行了零差率銷售，規(guī)范了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結(jié)算，是一個新的課題，要把居民醫(yī)療保險結(jié)算作為主攻方向，在結(jié)算方式、結(jié)算流程、就醫(yī)引導等方面，減化程序，提供方便，提高滿意率。以建機制為重點，推進結(jié)算方式的改革完善。

　　要繼續(xù)推進四個機制建設(shè)：一是以“超支分擔”為重點，建立激勵約束機制。原則上超總額在5%以內(nèi)部分，按95%結(jié)算；超總額在5%—10%（含）的部分，按90%結(jié)算；超總額在10%—20%（含）的部分，按80%結(jié)算；超總額在20%以上部分不予結(jié)算。二是以“舉報獎勵”為重點，建立監(jiān)督機制。要貫徹落實好基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法（魯人社發(fā)〔20xx〕14號），對舉報人的獎勵金額按查證屬實的違法違規(guī)金額的1%予以獎勵，最多不超過5000元。對舉報案情重大，且一次性追回社會保險基金超過50萬的，對舉報人按追回基金的1%增發(fā)獎金，最多不超過1萬元。三是以“統(tǒng)計分析”為重點，建立通報機制。進一步完善醫(yī)療費用統(tǒng)計分析制度，對費用支出按醫(yī)療機構(gòu)、按月、按病種進行分類統(tǒng)計，對就醫(yī)人次、人次費用、藥品比重、醫(yī)療服務收費比重等指標進行分析，定期向定點醫(yī)療機構(gòu)通報，定點醫(yī)療機構(gòu)建立內(nèi)部分析制度，監(jiān)控總額控制預算執(zhí)行情況。四是以“公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院”為重點，建立預警機制。公立醫(yī)院改革，分級診療，重點在縣級醫(yī)院，要加大對試點醫(yī)院醫(yī)保費用支出規(guī)模、支出結(jié)構(gòu)及發(fā)展態(tài)勢的數(shù)據(jù)分析，建立和完善基金運行風險預警機制，監(jiān)控基金支出增速、基金結(jié)余等關(guān)鍵性指標，防止基金出現(xiàn)風險，防止個人負擔起付過大，評估總額控制結(jié)算的科學性。

醫(yī)療保險論文9

　　一、醫(yī)療保險檔案管理問題的對策

　　1.堅持質(zhì)真全三原則開展管理工作

　　所謂質(zhì)真全就是質(zhì)量控制、真實性控制和全程控制的簡稱。首先，質(zhì)量控制是指相關(guān)的檔案管理部門要對成為醫(yī)療檔案相應的文件在規(guī)格、內(nèi)容設(shè)計等方面提出相應的要求、標準，一定要運用科學管理方法，將大量的信息資料予以全面性的系統(tǒng)收集、整理、登記與編制，從而有效地控制醫(yī)療檔案的質(zhì)量。檔案管理的真實性控制是指我們在進行管理過程中一定要注重真實性的控制，尤其是構(gòu)建相關(guān)的歸檔制度和質(zhì)量檢查制度，從而實現(xiàn)醫(yī)療檔案的有效監(jiān)督與控制。最后的全程控制就是指在管理的過程中應將醫(yī)療文件的鑒定、整理、歸檔及醫(yī)療檔案的各環(huán)節(jié)中的業(yè)務進行統(tǒng)一設(shè)計，統(tǒng)一資源的配置，并成立相應的監(jiān)控小組以實現(xiàn)整體優(yōu)化的管理目標。

　　2.找準切入口逐一優(yōu)化檔案的`管理

　　2.1以對檔案管理內(nèi)容的明確為切入口

　　在《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定》當中有明確指出：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險業(yè)務過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會保險業(yè)務材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進入醫(yī)療檔案管理內(nèi)容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務水平及服務水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內(nèi)容是什么。通過認清與掌握自己的工作范疇，工作內(nèi)容，才能更為有效地提高社會服務水平。

　　2.2從醫(yī)療檔案前期的文書處理著手

　　從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標準化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標準，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標準化實現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權(quán)益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)�！坝涗浺簧�、跟蹤一生、服務一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標準化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標準化問題，以提高檔案實體質(zhì)量，為檔案工作實施規(guī)范化、標準化管理打下牢固的工作基礎(chǔ)。對于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應該關(guān)注和重視的內(nèi)容。

　　2.3從醫(yī)療檔案管理信息化發(fā)展著手

　　案卷質(zhì)量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標準化的推進。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經(jīng)證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。

　　3.高速高效推進我國醫(yī)療體制改革

　　醫(yī)療體制改革對于醫(yī)療保險檔案管理工作的影響是重大的，改革結(jié)果將促進檔案管理的規(guī)范化、科學化。為此，國家相關(guān)主管部門應該更加注重我國醫(yī)療體制改革的高速與高效發(fā)展。本文認為推動我國醫(yī)療體制改革要采用“統(tǒng)一設(shè)計，統(tǒng)一協(xié)調(diào)；立足國情，多元并存”的原則。具體之就是說，在醫(yī)療機構(gòu)上要統(tǒng)一設(shè)計、統(tǒng)一協(xié)調(diào)，而不是任意發(fā)展，造成一定地域內(nèi)的惡性競爭，最終導致參保人員的利益受損。立足國情，多元并存主要是指推薦我國的醫(yī)療體制改革必須要正視國情，要立足于國家內(nèi)容的實際情況，要允許不同體制下的醫(yī)療機構(gòu)存在，允許進行良性的競爭。

　　二、結(jié)語

　　綜上所述，對于醫(yī)療保險檔案管理而言，其工作中客觀地存在著一系列的問題，這些問題都需要我們不斷地加以解決與處理。在解決問題的途徑與策略上必須要堅持科學、合理、有序的原則，同時國家的主管部門要統(tǒng)籌兼?zhèn)�，強化引導，�?gòu)建交流平臺，從而有效地推動醫(yī)療保險檔案管理工作的高效發(fā)展。

醫(yī)療保險論文10

　　摘要：隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，越來越多的人開始重視生命健康和生活質(zhì)量，當前來說職工醫(yī)療保險已經(jīng)成為社會熱切關(guān)注話題之一，企業(yè)也逐漸重視職工醫(yī)療保險管理，保障員工的身體健康，以推動企業(yè)快速發(fā)展。當前國內(nèi)醫(yī)療保險制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業(yè)，由于該行業(yè)具有一定的特殊性，因此，煤炭行業(yè)企業(yè)應當更加重視醫(yī)療保險制度，貫徹并落實保險醫(yī)療保險制度以保障煤礦員工的基本權(quán)益�，F(xiàn)分析煤炭醫(yī)療保險中存在主要問題，并做出針對性的應對策略。

　　關(guān)鍵詞：煤炭企業(yè)；職工醫(yī)療保險；管理工作；策略

　　伴隨著醫(yī)療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業(yè)也越來越重視職工參與醫(yī)療保險�，F(xiàn)今國內(nèi)已經(jīng)出臺了醫(yī)療保險制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動醫(yī)療保險改革的發(fā)展，國內(nèi)很多企業(yè)為了保證職工基本權(quán)益和促進企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購買醫(yī)療保險，從而有效解決了職工醫(yī)療問題，但是當前我國煤炭企業(yè)醫(yī)療保險制度仍然存在著較大問題，比如國內(nèi)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷制度仍然不夠完善，職工參保問題日益凸顯，企業(yè)職工醫(yī)療存在著各種潛在風險，限制著煤炭企業(yè)的快速發(fā)展，對社會和諧經(jīng)濟發(fā)展有著消極影響。

　　一、分析煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中主要問題

　　1。醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范服務行為與日增多。伴隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)更加重視經(jīng)濟效益，而醫(yī)生薪資和績效與醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益有著直接關(guān)聯(lián)，部分不良醫(yī)療機構(gòu)為了提高經(jīng)濟效益和自身利益擅自用藥和開方，在給病人檢查時隨便開具藥物，并且還存在著小病大養(yǎng)、虛抬藥價以及回扣促銷等現(xiàn)象。正因為是醫(yī)療機構(gòu)中存在著各種不規(guī)范行為，所以導致個人醫(yī)療費用增加，并使得醫(yī)療資源浪費，更會加劇患者和醫(yī)療部門矛盾，使得醫(yī)療保險管理難度增加。

　　2。參保患者存在著各種不規(guī)范行為。傳統(tǒng)職工醫(yī)療制度影響著參保職工的醫(yī)療觀念，使得參保職工以舊觀念來解讀革新的醫(yī)療保險制度，沒有樹立起正確醫(yī)療觀念。當醫(yī)療費用比起付線大時，參保職工便會入院消費。再加上參保職工缺少專業(yè)性醫(yī)療知識以及求治心理急切，那么就會向醫(yī)院提出各種不合理需求，極大浪費了醫(yī)療治療費用和資源，而惡意騙取醫(yī)療保證金現(xiàn)象屢見不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費醫(yī)療資源和費用。

　　3。我國醫(yī)療保險建設(shè)工作存在滯后性。當前我國改革的醫(yī)療保險制度施行時間相對較短，在計劃經(jīng)濟與國有體制影響下，醫(yī)療保險制度不完善和經(jīng)驗不足等問題日益凸顯。譬如醫(yī)療保險采用的是企業(yè)內(nèi)封閉運行方法展開工作，直接將企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)，使得醫(yī)療保險服務水平跟不上醫(yī)療消費的基本需求，醫(yī)療保險管理部門監(jiān)督管理無法跟上醫(yī)療機構(gòu)的變化等。

　　二、針對于煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中的問題提出應對性策略

　　結(jié)合當前煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理存在的主要問題，并汲取發(fā)達地區(qū)醫(yī)療保險改革的豐富經(jīng)驗，提出具有針對性的解決策略。

　　1。提高醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度。由于醫(yī)療機構(gòu)主要經(jīng)濟來源于經(jīng)濟效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生應當提高醫(yī)療組織機構(gòu)的監(jiān)管力度。一是醫(yī)療機構(gòu)應當對臨床病人住院費用展開分析，結(jié)合我國基本國情和醫(yī)療行業(yè)狀況制定出合適的醫(yī)療費用標準，從而減少醫(yī)療保險病人費用支出。醫(yī)療保險管理部門應當結(jié)合患者實際病情，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的收費標準收取醫(yī)療費用，消除醫(yī)療人員經(jīng)濟意識，以免出現(xiàn)醫(yī)療人員為了達到經(jīng)濟效益而濫收費等現(xiàn)象，讓醫(yī)療人員樹立正確的診療意識和計劃，嚴格按照醫(yī)療費用指標來收取住院費用，同時也能讓醫(yī)�；颊叩玫胶侠頇z查和治療。二是加強對參保患者身份認證，避免冒名頂替等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療保險管理部門需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規(guī)范行為，從而使得醫(yī)療機構(gòu)資源得到合理利用，避免浪費。三是培養(yǎng)醫(yī)療人員的.職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)療機構(gòu)需要加強對醫(yī)務人員專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，提供醫(yī)務人員工作積極性和主動性，從而推動著醫(yī)保工作的迅速發(fā)展。同時還可以建立獎懲制度，對于醫(yī)療過程中存在的各種違法犯紀行為都應當給予嚴懲。

　　2。提升企業(yè)職工醫(yī)療保險意識和觀念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應當注重培養(yǎng)職工的衛(wèi)生保護意識和觀念，減少細菌滋生和傳播，從而推動企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫(yī)療機構(gòu)定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現(xiàn)職工身體存在著潛在問題應立即采取防護措施，同時還可以加強講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識到衛(wèi)生防護的重要性。加大醫(yī)療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹立起正確的醫(yī)保觀念。嚴懲任何違規(guī)醫(yī)院和違規(guī)行為，從而不斷規(guī)范義務人員和參保人員的行為。

　　3。增強對企業(yè)醫(yī)療保險監(jiān)督和管理。一是加大醫(yī)保宣傳力度。醫(yī)療保險機構(gòu)應提高醫(yī)療保險宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫(yī)療保險的好處，醫(yī)療保險機構(gòu)還可以在煤炭企業(yè)定期開展醫(yī)療保險培訓會，讓更多的企業(yè)員工認識醫(yī)療保險政策和制度。二是政府部門加強對企業(yè)參保狀況監(jiān)督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識，醫(yī)療保險機構(gòu)應和稅務部門保持好良好關(guān)系，讓稅務部門監(jiān)督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報稅務時可以直接扣除職工醫(yī)療費用。同時醫(yī)療保險機構(gòu)也應和工商部門保持密切來往，將管理不規(guī)范的小型或者私有企業(yè)納入管醫(yī)療保險管理范圍。及時處理煤炭企業(yè)職工問題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權(quán)益，加強監(jiān)督煤炭企業(yè)運營，嚴格懲罰不給予員工繳納醫(yī)療保險的企業(yè)。三是結(jié)合當前企業(yè)發(fā)展狀況和社會人民現(xiàn)狀，制定出符合社會發(fā)展以及民工特點的醫(yī)保制度，由于農(nóng)民工醫(yī)保在繳納過程中可能會出現(xiàn)各種問題，因此應當注重醫(yī)保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農(nóng)民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權(quán)益。

　　三、結(jié)語

　　當前來說煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險問題是社會熱切關(guān)注的話題之一，我國新發(fā)布的醫(yī)療保險制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權(quán)利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟效益，對企業(yè)職工健康發(fā)展和推動企業(yè)快速發(fā)展有著積極意義。

　　參考文獻：

　　[1]曹麗濟。煤炭行業(yè)職工醫(yī)療保險現(xiàn)狀、存在的問題及建議淺析[J]�，F(xiàn)代工業(yè)經(jīng)濟和信息化，20xx，（08）：24—26。

　　[2]宋巍。探討加強煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作的建議[J]。東方企業(yè)文化，20xx，（07）：100—102。

　　作者：楊素萍

　　單位：山西省長治市郊區(qū)漳村煤礦勞資科

醫(yī)療保險論文11

　　隨著新醫(yī)改政策不斷深化，由基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險三位一體的醫(yī)療保障模式逐步確立，我國醫(yī)療保障改革事業(yè)取得重大進展。但是，我國醫(yī)療保障改革依舊面臨管理粗放、運營效率低、監(jiān)管能力弱、制度協(xié)同能力不強等問題，這些問題與我國醫(yī)療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質(zhì)的醫(yī)療保險應用型人才的支撐是分不開的。醫(yī)療保障制度運營的風險特點迫切需要大量既了解新醫(yī)改政策法規(guī)、理解醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律、熟悉醫(yī)療保險運行規(guī)律，又能夠運用管理學、醫(yī)學、保險學知識和技能解決各類具體問題的醫(yī)療保險應用型人才。因此，作為培養(yǎng)醫(yī)療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫(yī)療保險應用型人才的基本內(nèi)涵，理清新醫(yī)改對醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的具體要求，思考完善醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的具體措施，培養(yǎng)大量高素質(zhì)的醫(yī)療保險應用型人才，以滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)的人才需求。

　　一、醫(yī)療保險應用型人才的基本內(nèi)涵

　　醫(yī)療保險應用型人才是指掌握醫(yī)學、管理學、金融保險學等基礎(chǔ)理論，具備一定的計算機與財務知識，熟悉醫(yī)療保障領(lǐng)域的基本理論、法規(guī)與政策，能夠運用醫(yī)療保險專業(yè)技能和方法，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度設(shè)計與運營管理的應用型人才。醫(yī)療保險應用型人才的職業(yè)崗位與醫(yī)療保障制度模式緊密相關(guān)，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內(nèi)涵也將隨著醫(yī)療保障制度的變遷而不斷演變�？傮w來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構(gòu)成到制度設(shè)計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實踐的過程。按照醫(yī)療保險人才在這個過程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應用型兩大類人才。理論型醫(yī)療保險人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任；應用型醫(yī)療保險人才把發(fā)現(xiàn)的規(guī)律、創(chuàng)造的知識變成可以實施或接近實施的制度形態(tài)，主要承擔醫(yī)療保障制度設(shè)計、制度運營管理與操作的任務。

　　同時，依據(jù)應用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將醫(yī)療保險應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉(zhuǎn)化為制度方案與政策設(shè)計；管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運營決策與管理等活動，將醫(yī)療保障制度與政策轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應的運行規(guī)則；實務型人才則熟悉醫(yī)療保障運行規(guī)則與業(yè)務流程，依靠熟練實務技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項具體功能�；�于醫(yī)療保險人才內(nèi)涵以及對不同類型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結(jié)出醫(yī)療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。

　　二、新醫(yī)改對醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的新要求

　　新醫(yī)改就我國醫(yī)療保障改革目標、體系框架、政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方制度運營、監(jiān)督管理以及信息技術(shù)平臺建設(shè)等方面管理、健康風險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠提出了指導性改革要求，從而對醫(yī)療保險人才培療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務會計等業(yè)務內(nèi)容。養(yǎng)，特別是應用型人才培養(yǎng)提出了新要求。醫(yī)療保險從業(yè)人員必須掌握不同學科的知識與專門

　　1.強調(diào)理論聯(lián)系實踐，突出知識的應用性。

　　技能，能夠?qū)⑨t(yī)學、管理學、經(jīng)濟學、理學、法學新醫(yī)改要求做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)等學科知識相融合，把保險技能、醫(yī)學技能、風險居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和管理技能系統(tǒng)集成，善于運用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)開城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，改進異地就醫(yī)結(jié)算展工作，對醫(yī)療服務實施有效監(jiān)控，提高醫(yī)療保險服務，其目的是提高醫(yī)療保障制度的彈性，更大基金的使用效率。

　　2.不斷學習，勇于創(chuàng)新。

　　新醫(yī)改要求發(fā)揮醫(yī)療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方場力量，創(chuàng)新醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫(yī)療保險從業(yè)人員必業(yè)保險及多種形式的補充保險。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理必須理論聯(lián)系實踐，準確把握現(xiàn)行醫(yī)療保障制度模式的不斷創(chuàng)新必將對醫(yī)療保險職業(yè)崗位的內(nèi)涵和征，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險制度銜接和異地就醫(yī)服務與管理外延產(chǎn)生影響，也對從業(yè)人員的知識、技能和素質(zhì)過程中存在的各種問題與障礙，運用管理學和醫(yī)療提出新的要求。作為醫(yī)療保險應用型人才，只有不保險專業(yè)理論、知識和技能，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度和不斷學習新知識、新技能，才能具備與醫(yī)療保障的政策設(shè)計，改進管理方案和運營規(guī)則，構(gòu)建高效的實踐要求相適應的知識、能力和素質(zhì)結(jié)構(gòu)。只有通過醫(yī)療保障信息平臺，有效化解制度銜接問題，消除不斷學習并在實踐中不斷應用和驗證，才能將不同各種就醫(yī)結(jié)算障礙。學科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位。

　　3.融合不同學科知識，集成多種專業(yè)技能。

　　變動的能力。我國醫(yī)療保障改革碰到的許多新問題新醫(yī)改要求強化對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控，完善支付可能是前所未有的，其復雜程度之高，很難從教科書上或國外經(jīng)驗直接獲得答案，需要醫(yī)療保險從業(yè)人員在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，查閱資料，探索規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗，從中找出解決問題的方法。醫(yī)療保險從業(yè)人員需要具備自主學習能力和開拓創(chuàng)新精神，在醫(yī)療保障制度設(shè)計、政策法規(guī)、運營管理、技術(shù)工具等方面善于學習、善于借鑒、善于總結(jié)、不斷創(chuàng)新、大膽實踐。

　　4.增強社會責任意識，凝聚團隊協(xié)作精神。

　　醫(yī)療保障制度的改革是新醫(yī)改核心內(nèi)容之一，是關(guān)系民生的重大改革。醫(yī)療保險應用型人才不僅要有較高的專業(yè)素養(yǎng)，還要有高度的社會責任意識才能保證改革沿著正確方向推進，使醫(yī)療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時，醫(yī)療保障制度是一項業(yè)務范圍廣、利益關(guān)系復雜的疾病風險保障制度，涉及制度設(shè)計、政策規(guī)劃、管理決策、組織實施和評估評價等工作，這些工作單憑一己之力是無法完成的，需要大量不同層次的醫(yī)療保險從業(yè)人員通過合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫(yī)療保障服務。因此，醫(yī)療保險應用型人才高度的社會責任意識和團隊協(xié)作精神是確保醫(yī)療保障制度改革取得成功的必要條件。

　　三、新醫(yī)改背景下完善醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的措施

　　1.制定基于醫(yī)療保險應用型人才內(nèi)涵的`培養(yǎng)方案。

　　高校應用型人才培養(yǎng)方案的制定需要依據(jù)高等教育改革綱要，結(jié)合辦學理念、辦學資源與辦學定位，圍繞社會對人才的需求特征和學生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養(yǎng)目標，構(gòu)建“按社會需求設(shè)專業(yè)，按就業(yè)要求設(shè)課程，結(jié)合課程與學生特點靈活施教”的人才培養(yǎng)體系，形成科學合理、切實可行的人才培養(yǎng)方案。具體來說，醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)方案需要回應醫(yī)療保障改革的基本要求，既要加強基礎(chǔ)理論課程教學，也要重視以實際應用能力培養(yǎng)為核心的實踐教學，使學生具備較扎實的理論基礎(chǔ)和良好的學習能力和動手能力，適應新醫(yī)改對醫(yī)療保障改革的新要求，避免出現(xiàn)“功底淺薄，后勁不足”的現(xiàn)象。同時，鑒于當前大多數(shù)高校醫(yī)療保險專業(yè)歸類于管理學科，習慣于依據(jù)管理學專業(yè)特點制定培養(yǎng)方案，一定程度上忽視了醫(yī)療保險專業(yè)的交叉學科和跨學科特點。因此，在制定培養(yǎng)方案時，有必要適當?shù)�化專業(yè)的學科特點。高校應在牢牢把握醫(yī)療保險應用型人才內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，從職業(yè)崗位所需的知識能力要素結(jié)構(gòu)來設(shè)置培養(yǎng)目標、培養(yǎng)規(guī)格以及相應的教學內(nèi)容，突出針對性和應用性。

　　2.優(yōu)化醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設(shè)置。

　　課程體系是實現(xiàn)培養(yǎng)目標和培養(yǎng)規(guī)格的基本載體。醫(yī)療保險專業(yè)課程體系應包括知識基礎(chǔ)課程、大類學科基礎(chǔ)課程、專業(yè)核心課程和專業(yè)方向和跨學科選修課程。其中知識基礎(chǔ)課程要充分考慮學生未來發(fā)展需要，培養(yǎng)學生具備基本的知識結(jié)構(gòu)、技能和素質(zhì)。同時也可以考慮開設(shè)通識課程選修課，進一步拓展學生的基本素質(zhì)；大類學科基礎(chǔ)課程則著重為學生打造較為扎實的醫(yī)學、經(jīng)濟學、管理學、金融保險學等學科的基礎(chǔ)理論知識和基本技能；專業(yè)核心課程要保持相對穩(wěn)定，一般保留7門課程，以交叉學科課程為主(如醫(yī)療保險學、保險精算學、保險統(tǒng)計學、醫(yī)院管理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理等課程)，反映專業(yè)的交叉性學科特征。教學內(nèi)容強調(diào)理論性和實務性相結(jié)合，突出多學科知識的融合性和應用性，體現(xiàn)醫(yī)療保險職業(yè)崗位對知識、能力和素質(zhì)的基本要求；專業(yè)方向和跨學科選修課程可以根據(jù)學生的個性和興趣，實施多元化的課程設(shè)置以供學生自主選擇，達到擴充學生的理論知識視野和培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)的目的，使學生更加明確醫(yī)療保險職業(yè)與崗位對知識、能力和素質(zhì)的具體要求，為將來選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動作好準備。

　　3.培養(yǎng)學生社會責任意識、綜合實踐能力和創(chuàng)新能力。

　　實踐教學是鞏固理論知識、培養(yǎng)學習興趣、培育職業(yè)精神、拓展實踐能力和創(chuàng)新能力的重要手段和基本途徑。醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于實踐教學，在制定培養(yǎng)方案時需要專門設(shè)置實踐教學內(nèi)容，構(gòu)建與理論課程體系相配套、相銜接的實踐教學體系，在實踐教學的過程中培養(yǎng)和提高學生的動手能力和創(chuàng)新能力。實踐教學體系由實驗課、實訓課、學科競賽、學生科研、畢業(yè)實習(論文設(shè)計)等多個環(huán)節(jié)構(gòu)成，包括專業(yè)核心課程和專業(yè)方向課程開設(shè)的實驗課；涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、保險經(jīng)營、醫(yī)療保險、社保管理、衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)院管理與病案管理等課程內(nèi)容的實訓課或短期實訓；以專題演講、程序設(shè)計、數(shù)學建模、市場營銷等形式組成的學科競賽內(nèi)容以及由“三下鄉(xiāng)”、“挑戰(zhàn)杯”、大學生科研活動以及畢業(yè)實習與畢業(yè)論文指導等形式構(gòu)成的社會實踐與專業(yè)綜合實踐活動。經(jīng)過這些實踐教學活動，培養(yǎng)學生的社會責任意識、團隊精神、職業(yè)技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創(chuàng)新、服務社會”的目的。

　　4.提升學生自主學習能力與問題分析解決能力。

　　當前醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)中常采用傳統(tǒng)的、以講授教學法占據(jù)主導的單一教學模式。在這種“填鴨式”的教學模式中，教師傳授給學生的是一些脫離實踐的知識而非能力，忽視學生的主體性；險認知，原本應該體現(xiàn)師生共同參與、師生互動、教學相長的教學場景難以出現(xiàn)，學生的應用、發(fā)散、創(chuàng)新、逆向等思維無法在學習的過程中得到體驗和展示。因此，有必要創(chuàng)新教學模式，在教學方法的選用上應由強調(diào)知識本位的教學方法向能力本位的教學方法轉(zhuǎn)變。通過采取研討教學法、現(xiàn)場教學法(課堂與課外、校內(nèi)與校外、專業(yè)與社會相融合)、案例教學法、項目教學法等多樣化的教學方法，有效展現(xiàn)多種教學手段，提升教學效果。研討教學與現(xiàn)場教學法可以使教師與學生在教學現(xiàn)場(包括課堂、商業(yè)保險機構(gòu)、社會醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等現(xiàn)場)相互交流探討，有利于教師即時指導學生自主學習，激活學生分析問題、解決問題的能力，訓練思維模式與技巧。而在采取案例教學或項目教學法時，引入醫(yī)療保險領(lǐng)域的相關(guān)案例或項目進行分析討論，便于教師在教學過程中將教學內(nèi)容與實踐要求相結(jié)合，培養(yǎng)學生在具體情景中的主動學習能力、思維分析能力與解決問題能力，也有助于培養(yǎng)學生獨立或合作完成項目規(guī)劃、設(shè)計、執(zhí)行與評估的綜合實踐能力和團隊協(xié)作能力。

醫(yī)療保險論文12

　　一、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人道德風險形成機制

　　第三方付費第三方付費式醫(yī)療保險方式是我國現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險經(jīng)營模式,是指投保人向醫(yī)療保險公司繳納一定的保險費用后,投保人在醫(yī)療機構(gòu)消費醫(yī)療資源,可憑醫(yī)療服務機構(gòu)提供的醫(yī)療收費憑證,向醫(yī)療保險公司索賠報銷,保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡言之,投保人患病看病時產(chǎn)生的醫(yī)療費用,由保險人把醫(yī)療費用支付給醫(yī)療機構(gòu)。圖1所示的保險人、投保人和醫(yī)療服務機構(gòu)三角關(guān)系中,傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機構(gòu)直接支付醫(yī)療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫(yī)療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時,卻容易誘導道德風險產(chǎn)生。從圖1中可知,醫(yī)療保險系統(tǒng)主要涉及三個主體:投保人、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業(yè)醫(yī)療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風險由此產(chǎn)生。醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學知識,比投保人掌握更多的醫(yī)學信息,在市場上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫(yī)療商品定價。同時,醫(yī)療服務的供應者和需求者存在著信息不對稱,醫(yī)療服務供應者存在利用信息的優(yōu)勢誘導消費者過度消費醫(yī)療服務的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業(yè)醫(yī)療保險中的保單限額對被保險人道德風險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會規(guī)定支付的限額來降低道德風險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風險發(fā)生的概率,因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險人的醫(yī)療服務需求,OP1×Oθ0表示費用補償?shù)淖罡呦揞~,未保險時的醫(yī)療保健服務消費量為θ1,完全保險時消費θ2,限額保險時消費θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設(shè)置最高支付限額時的道德風險小于完全保險時的道德風險。在保險責任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后,當被保險人患嚴重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫(yī)療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風險。

　　二、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風險影響

　　商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運營過程中,投保人、保險公司、醫(yī)療服務機構(gòu)三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風險的存在將會產(chǎn)生諸多影響。

　　(一)醫(yī)療服務過度需求

　　醫(yī)療服務的過度需求來自于兩個方面:一是投保人對醫(yī)療服務資源的過度需求,二是醫(yī)療服務機構(gòu)的過度供給。醫(yī)療保險中,存在著事前道德風險和事后道德風險。事前道德風險具體表現(xiàn)為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風險行為往往發(fā)生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業(yè)醫(yī)療保險,不用擔心高昂醫(yī)療費用帶來的經(jīng)濟壓力,就會產(chǎn)生過度的醫(yī)療資源消費和需求。投保人的道德風險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風險。此外,醫(yī)療服務機構(gòu)為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費用的過度膨脹。

　　(二)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險健康發(fā)展

　　很多投保人購買了商業(yè)醫(yī)療保險以后,不管是大病還是小病都會選擇到醫(yī)院來就診,使得醫(yī)療服務頻次和醫(yī)療費用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫(yī)療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫(yī)療保險費,投保人負擔的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費醫(yī)療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實的制度設(shè)計是,投保人的保費與個人看病次數(shù)及實際醫(yī)療費用關(guān)系不大,誘導了投保人過度增加對醫(yī)療服務的.需求,浪費有效的醫(yī)療服務資源。這樣既不利于醫(yī)療服務資源的有效配置,更嚴重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

　　三、投保人道德風險防范:舉措與路向

　　(一)加強商業(yè)醫(yī)療保險合同設(shè)計時的道德風險控制

　　保險人、投保人、醫(yī)療機構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險過程中存在信息不對稱,保險人可以通過增加費用分擔機制來控制醫(yī)療費用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風險發(fā)生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進行控制。1.設(shè)置合理的起付線起付線設(shè)定有以下三種方式:根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位,或以多次就醫(yī)為單位;以個人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設(shè)置過高的起付線,患者就必須承擔很高的醫(yī)療花費,這樣高的起付線雖然遏制了道德風險,卻降低了保險的風險分攤和保障作用;若設(shè)置太低的起付線,則可能加大道德風險的發(fā)生概率,因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務的需求彈性來確定起付線的標準。[3]根據(jù)醫(yī)療費用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費用的個人。小額的醫(yī)療費對于投保人來說一般不會造成很大的經(jīng)濟負擔,但對于保險人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫(yī)療費用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的過度醫(yī)療服務需求,降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規(guī)定由保險公司承擔部分而不是全部的醫(yī)療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費用,從而促使被保險人減少過度醫(yī)療服務需求。被保險人自付的醫(yī)療費用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫(yī)療服務的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實驗,實驗結(jié)果表明,自付比例的大小會嚴重影響消費者年均花費醫(yī)療費用的多少,從實驗的角度證明了過度消費的存在和設(shè)定共保條款對控制減少醫(yī)療費用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險實驗。一般認為,醫(yī)療服務需求有明顯的降低時,共保率為25%,所以在商業(yè)醫(yī)療保險合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]3.設(shè)置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會通過規(guī)定支付的限額來降低道德風險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風險發(fā)生的概率。

　　(二)加強核保時道德風險的控制

　　商業(yè)醫(yī)療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設(shè)置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風險。在核保時,對具有高風險的投保人拒保,同時縮小醫(yī)療保險的承保范圍,排除較高風險的險種。并且,商業(yè)醫(yī)療保險的責任范圍一般不包括門診,因為門診的醫(yī)療花費一般較少,帶來的較小的醫(yī)療經(jīng)濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風險是難以控制的,所以一般商業(yè)醫(yī)療保險主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險人和被保險人之間存在著嚴重的信息不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進行更準確分類和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業(yè)余愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險核保必須重視財務資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細資料,保險公司通過嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風險,明確量化指標,設(shè)定保險費率,以加強對投保人道德風險的控制識別。

　　(三)加強理賠時道德風險的控制

　　理賠是保險公司控制投保人風險的又一個十分重要的環(huán)節(jié),保險公司可以通過嚴格審核被保險人理賠時提供的申請資料、強化大額醫(yī)療費用審批等措施,來降低道德風險發(fā)生的概率。1.嚴格審核理賠申請資料保險公司應詳細說明理賠時所需的各種申請資料,強調(diào)其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對于可能出現(xiàn)的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據(jù)原件或是病歷原件被當?shù)蒯t(yī)保留存,僅能提供醫(yī)保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保;如醫(yī)院無法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費章或有醫(yī)師簽字的處方,并標注藥品價格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實行提前告知并審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時,應主動告知保險公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現(xiàn)小病大治,減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。

　　(四)建立誠信制度,加強誠信治理

　　市場經(jīng)濟是一種信用經(jīng)濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實告知,遵守事實。最大誠信原則能促進投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度。基于保險行業(yè)的特點,道德風險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽等無法充分了解,就不能有區(qū)別地制定保費率,所以有必要建立個人信譽評級制度;并且我國應建立“個人信用檔案庫”,對不同群體的信用進行收集和分類,從而實現(xiàn)保險人之間的信息共享[7]。

醫(yī)療保險論文13

　　摘 要 為了構(gòu)建醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，本文從軟件實現(xiàn)技術(shù)方面探討了利用分布式應用技術(shù).NET Remoting 去實現(xiàn)遠程對象訪問的可行性。文中描述了本地過程調(diào)用和遠程過程調(diào)用的原理以及.NET Remoting的體系結(jié)構(gòu)并探討了利用.NET Remoting 技術(shù)開發(fā)分布式系統(tǒng)的模型。最后文中詳細闡述了采用.NET Remoting 技術(shù)開發(fā)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，從而提高了系統(tǒng)的靈活性與可擴展性并解決了采用其他技術(shù)時遇到的版本更新與部署困難等問題。

　　關(guān)鍵詞 .NET Remoting技術(shù)；分布式程序；醫(yī)療保險采集系統(tǒng)

　　以往北京醫(yī)療保險采集系統(tǒng)遠程訪問采用DCOM（分布式組件對象模型）技術(shù)。隨著系統(tǒng)版本的更新，采用DCOM技術(shù)的系統(tǒng)暴露出了大量的缺陷，如部署困難以及新舊版本更新時容易產(chǎn)生DLL地獄問題。.NET Remoting是DCOM的一種升級。它提供了一種允許對象通過應用程序域與另一對象進行交互的框架，并擴展了通過遠程訪問對象實現(xiàn)分布式應用程序的模型。

　　1.NET Remoting結(jié)構(gòu)及原理

　　1.1 本地過程調(diào)用原理

　　本地過程調(diào)用是通過棧實現(xiàn)的。系統(tǒng)調(diào)用過程前首先將過程的參數(shù)壓入到棧中，在過程被執(zhí)行時將棧中的參數(shù)取出作為過程的本地變量，并將其返回的結(jié)果壓入棧中，這樣就完成了一次過程的調(diào)用。

　　1.2 遠程過程調(diào)用原理

　　不同的應用程序是無法共享同一個線程棧的，因此不同的應用程序之間的過程調(diào)用應當采用基于消息的調(diào)用機制。在客戶端通過代理對象將過程調(diào)用信息封裝到一個消息對象中，再根據(jù)需要將這些消息對象轉(zhuǎn)化成某個格式的數(shù)據(jù)流發(fā)送到遠程對象所在的應用程序域中。當經(jīng)過格式化的消息到達服務器后，首先從消息中還原出對象，之后在遠程對象所在的.應用程序域中構(gòu)建出相應的過程調(diào)用棧，此時就可以按照傳統(tǒng)的基于棧的過程調(diào)用機制完成過程的調(diào)用，返回結(jié)果的傳遞則按照之前的方法反向重復一遍。

　　1.3 .NET Remoting 體系結(jié)構(gòu)

　　.NET Remoting 服務器應用程序域由傳輸通道、序列化格式器，服務端對象組成，客戶端應用程序域由客戶端對象、代理、傳輸信道、序列化格式器組成�？蛻舳舜�理負責在客戶端處理基于棧的參數(shù)傳遞模式到基于消息的參數(shù)傳遞模式的轉(zhuǎn)換。格式化器負責將消息對象轉(zhuǎn)換成可在網(wǎng)絡上傳輸?shù)臄?shù)據(jù)流，并將其發(fā)送到服務器。透明代理是遠程對象的精確副本，真實代理接受透明代理創(chuàng)建的消息并將其通過信道傳遞到遠程對象。

　　2 應用.NET Remoting 開發(fā)分布式系統(tǒng)模型

　　分布式程序由若干個可以獨立執(zhí)行的程序模塊組成，它們分布于一個分布式處理系統(tǒng)的多臺計算機上被同時執(zhí)行。它有兩個特點：分布性和通信性。開發(fā)分布式系統(tǒng)首先是系統(tǒng)應用層次的劃分，N層應用程序?qū)��?shù)據(jù)庫服務、業(yè)務邏輯與用戶界面分開。這樣不僅實現(xiàn)了不同功能模塊的分布式執(zhí)行從而提高了系統(tǒng)得可擴展性同時也在保證客戶端功能的前提下，為用戶提供一個簡潔的界面因此在應用程序修改時只需要對應用服務器進行修改，而不用修改客戶端應用程序，從而簡化了應用系統(tǒng)的開發(fā)、更新和升級工作。

　　3 北京醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的開發(fā)

　　3.1 北京醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)

　　醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)主要實現(xiàn)各區(qū)、街道及公司的參加醫(yī)療保險人員的信息采集。系統(tǒng)由數(shù)據(jù)采集客戶端、數(shù)據(jù)處理服務器、數(shù)據(jù)存儲服務器及安全服務器四部分組成各部分的功能如下：

　　(1) 數(shù)據(jù)采集客戶端：各街道、區(qū)的主要負責人通過數(shù)據(jù)采集客戶端匯總本地區(qū)的參加醫(yī)療保險人員的基本信息。

　　(2) 業(yè)務處理服務器：匯總的人員信息通過業(yè)務處理服務器完成數(shù)據(jù)的處理。如在人員信息修改時完成數(shù)據(jù)的更新、報盤。

　　(3) 數(shù)據(jù)存儲服務器：完成數(shù)據(jù)的存儲與一致性校驗。

　　(4) 系統(tǒng)安全服務器：保障數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的安全。

　　圖５ 醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)

　　3.2 .NET Remoting在數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中的應用

　　3.2.1 異構(gòu)數(shù)據(jù)庫訪問

　　圖６ 數(shù)據(jù)訪問結(jié)構(gòu)

　　異構(gòu)數(shù)據(jù)庫訪問包括兩個層：訪問邏輯層、數(shù)據(jù)庫訪問層。訪問邏輯層負責完成數(shù)據(jù)訪問時用到的標準SQL語句的編碼并調(diào)用數(shù)據(jù)訪問層中的方法及通過應用.NET Remoting 技術(shù)對外提供遠程對象。數(shù)據(jù)訪問層負責完成異構(gòu)數(shù)據(jù)庫的訪問。這樣的設(shè)計結(jié)構(gòu)在很大程度上實現(xiàn)了異構(gòu)數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)一管理與訪問。

　　3.2.2 實現(xiàn)遠程對象

　　訪問邏輯層中的對象通過.NET Remoting技術(shù)實現(xiàn)為遠程對象。實現(xiàn)方法如下：

　　namespace Capinfo.Bjmedicare.DataCollection.SqlService

　　{

　　public class ParamService ：MarshalByRefObject，IParamService

　　{ //實現(xiàn)數(shù)據(jù)訪問邏輯的方法

　　public DataSet GetParameterDataSet(string tableName)

　　{…

　　配置文件：

　　…

　　3.2.3 客戶端訪問

　　客戶端訪問遠程對象通過兩個層訪問。ServiceFactory 層實現(xiàn)遠程對象的激活，并返回遠程對象的引用。Facade層采用界面模式包裝ServiceFactory層返回的遠程對象并通過自身定義的方法統(tǒng)一調(diào)用遠程對象的方法訪問數(shù)據(jù)庫從而為業(yè)務邏輯層提供服務。

　　4 結(jié)束語

　　通過本文的介紹可以看出.NET Remoting 技術(shù)具有很強的靈活性和可擴展性。它提供新的解決分布式系統(tǒng)的方法。在實現(xiàn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中，應用.NET Remoting 避免了應用DCOM帶來的部署及版本更新時遇到的問題，提高了系統(tǒng)得可靠性、可擴展性及易于維護。總體上取得了較好的效果。

　　參考文獻

　　[1]譚政，蔡明.基于XML 與.NET Remoting的分布式異構(gòu)數(shù)據(jù)庫轉(zhuǎn)化.微計算機信息，20xx，22(7-3)：230

　　[2] 李玉凱，朱有產(chǎn)，秦金磊..NET Remoting 及其在SCADA主站系統(tǒng)中的應用.計算機工程，20xx，32（19）：246

　　[3]李東升..NET Remoting 在分布式數(shù)據(jù)庫查詢中的應用.蘇州市職業(yè)大學學報，20xx，17（2）：70

　　[4]蔡躍進，王美清.基于.NET Remoting 的通用分布計算模型，福州大學學報，20xx，34（5）：652

醫(yī)療保險論文14

　　我國的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）推行近二十年以來取得了巨大成就，截止到20xx年，我國有2.71億城鎮(zhèn)居民、8.02億農(nóng)村居民分別參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全覆蓋，為保障城鄉(xiāng)居民的生命健康發(fā)揮了巨大作用。然而，由于種種原因，現(xiàn)行醫(yī)療保障模式仍然是城鄉(xiāng)分開的管理體制模式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合在保險人繳費水平、財政補助標準和保障待遇水平等方面都存在著較大的差別。在我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的背景下，醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)整合勢在必行。為保障現(xiàn)在正在全國推進的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合得以順利推進，就需要對新農(nóng)合與居民醫(yī)保的銜接模式進行一定的研究。

　　一、阻礙新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合管理的因素

　　（一）基于城鄉(xiāng)二元戶籍制度的醫(yī)保體制設(shè)計

　　我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度主要從戶籍屬性出發(fā)進行設(shè)計的，把農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個人參保繳費標準、總籌資水平、報銷比例、報銷范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農(nóng)村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮(zhèn)居民，這事實上是對農(nóng)村居民的一種不公平。這種按照城鄉(xiāng)二元化戶籍制度設(shè)計的.制度，難以適應城鄉(xiāng)龐大的流動人口醫(yī)療保障需求，也難以適應市場經(jīng)濟和城市化快速發(fā)展的趨勢。

　　（二）管理體制分化增加銜接難度

　　為我國廣大農(nóng)民群眾提供醫(yī)療保障的農(nóng)村合作醫(yī)療一直以來都是由各地的衛(wèi)生部門負責管理的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則則一直是由勞動保障部門負責管理。這就形成了同為我國的社會醫(yī)療保障工作，但是農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)保工作卻分別歸屬于兩個部門管理的局面。這種城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度缺乏緊密的內(nèi)部聯(lián)系和統(tǒng)一的管理辦法，增加了管理人員崗位設(shè)置和各種管理成本。

　�。ㄈ�）地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡阻礙銜接進度

　　由于自然條件、地方政策等原因，我國的經(jīng)濟發(fā)展水平呈現(xiàn)出東高西低的不平衡性。從當前新農(nóng)合與居民醫(yī)保的發(fā)展來看，財政實力較強的地區(qū)發(fā)展較好，而籌資問題仍舊是影響欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)保工作開展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區(qū)當?shù)卣�府承擔醫(yī)保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡是建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的客觀障礙。

　　二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合一體化的基本方式

　　新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合涉及到的人員眾多，各種社會群體的情況也千差萬別，因此這是一項非常復雜和繁巨的工作。需要區(qū)別不同群眾的具體情況采取適當?shù)恼�合方式�?/p>

　�。ㄒ唬┺r(nóng)村務農(nóng)人員的整合

　　對于原地務農(nóng)人員，當?shù)卣�府可以在現(xiàn)有新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，依據(jù)居民實際承包的耕地（林地）面積以及每個家庭實際人均收入對其進行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農(nóng)民，可直接納入當?shù)鼐用襻t(yī)保，個人繳費標準與居民醫(yī)保相一致；對于中檔者，可在原新農(nóng)合繳費標準基礎(chǔ)上適當提高其個人繳費額，并視情況適當提高或保持新農(nóng)合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總?cè)司�籌資水平與居民醫(yī)保保持一致；對于低檔組的農(nóng)民，可以保持甚至降低其原有當?shù)匦罗r(nóng)合個人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫(yī)保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。

　�。ǘ�）被征用土地農(nóng)民的醫(yī)保銜接

　　隨著我國和城市化的逐步推進，農(nóng)村土地被當?shù)卣�府大批征用，許多農(nóng)民成為既無地又不同于城鎮(zhèn)市民的無地、無業(yè)、無保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農(nóng)村征占土地的程序和方式，給予被征地農(nóng)民合理補償。在此基礎(chǔ)上，多渠道籌集保障經(jīng)費，按不同年齡段分類辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫(yī)保該年齡段個人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫(yī)保的規(guī)定；對于勞動年齡段的農(nóng)民，可以按現(xiàn)行居民醫(yī)保該年齡段參保居民的個人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

　�。ㄈ�）城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保制度整合

　　城鎮(zhèn)居民中大多數(shù)普通居民在整合后可以保持原有個人繳費標準和政府補貼標準不變，對于為數(shù)眾多的城市于自雇型低收入重體力勞動者、個體手工業(yè)者等城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，居民醫(yī)保是為他們提供基本醫(yī)療保障，減輕生活壓力的較為理想的選擇，也應當視情況給與一定的扶助。特別是對于城鎮(zhèn)居民中的重殘人員、低保人員等群體，個人繳費部分應該適當予以減免。除此之外，重要的一點事也要把進城務工農(nóng)民工納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？蚣苤畠�(nèi)。

　　在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的現(xiàn)實背景下，醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)銜接整合是“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”中的一個重要內(nèi)容，通過建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體制，可以為大量農(nóng)村轉(zhuǎn)移至城市中的勞動力提供更方便，保障水平更高的醫(yī)療保障，也實現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性，同時，也可以減少政府冗余人員，減輕財政負擔，提高政府工作效率。

醫(yī)療保險論文15

　　摘 要：社會醫(yī)療保險由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，潛在的參保人群暨零星分散又缺乏剛性，在這種情況下要實現(xiàn)“廣覆蓋”的目標，依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。這就要求經(jīng)辦機構(gòu)重新界定角色，強化市場化思維，學習和借鑒商業(yè)保險營銷的觀念，在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，提升組織力、管理力、營銷力;由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標營銷。

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　　關(guān)鍵詞：保險論文

　　一、序言

　　醫(yī)療保險是我國解決民生問題的又一創(chuàng)舉，為提供社會基本保障，關(guān)系著人民的切身利益。我國的醫(yī)療保險起源于建國之后，隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險并沒有跟上經(jīng)濟發(fā)展的速度，不能滿足人們對其的需求。近幾年，我國的社會醫(yī)療保險制度逐漸完善，但仍存在一定的問題，本文通過對20xx-2011年我國人力資源和社會保障部公布的數(shù)據(jù)進行分析，淺析我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀。

　　二、醫(yī)療保險相關(guān)理論概述

　　(一)醫(yī)療保險

　　醫(yī)療保險是根據(jù)立法規(guī)定，由國家、單位(雇主)和個人共同繳納保險費，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進行再分配，當個人因疾病等因素接受醫(yī)療服務時候，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療保險費用補償?shù)囊环N社會保險制度。

　　(二)社會醫(yī)療保險的重要意義

　　1、有利于提高勞動生產(chǎn)率

　　發(fā)展我國社會醫(yī)療保險事業(yè)為廣大人民群眾提供一個安穩(wěn)的基本保障體系，可調(diào)動廣大人民的勞動積極性，促進我國生產(chǎn)的發(fā)展和社會的進步。

　　2、調(diào)節(jié)收入差別

　　根據(jù)城鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展程度，可以通過相對公平的醫(yī)療保險制度來進行一定程度的調(diào)節(jié)，減少城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡的矛盾，促進社會的穩(wěn)定發(fā)展。

　　3、促進社會文明和進步的重要手段

　　通過醫(yī)療保險制度可以有效的實現(xiàn)醫(yī)療和社會互助的有效統(tǒng)一，而醫(yī)療保險業(yè)在遵循著“一方有難，八方支援”的新型社會關(guān)系，對于社會文明的發(fā)展和進步有巨大的促進作用。

　　三、我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀概述

　　(一)我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀

　　表1 20xx-2011我國基本醫(yī)療保險在社會保險支出所占比例

　　從表1中我們可以看出，我國的社會保險總支出從20xx年的5401億元達到了20xx年的18055億元，我國社會保障制度發(fā)展迅速，并且社會醫(yī)療保險業(yè)在不斷的發(fā)展，從20xx年到20xx年增長了4.1倍，在整個社會保障中的地位不斷的提升，說明社會各階層逐漸認識到了社會醫(yī)療保險的重要作用，也加大了對其的重視。

　　表2 我國社會醫(yī)療保險20xx-2011年歷年來數(shù)據(jù)情況

　　從表2中可以看出，從20xx年到20xx年，我國社會醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)地區(qū)得到了迅速的發(fā)展。農(nóng)民越來越關(guān)心醫(yī)療保險等民生問題，從20xx年到20xx年，農(nóng)民參加農(nóng)村醫(yī)療保險的人數(shù)在不斷的擴增。而社會基本醫(yī)療保險基金總收入也從20xx年的1405億元發(fā)展到20xx年的5539億元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不斷增加，說明我國的`醫(yī)療保險制度在不斷完善，累計結(jié)存也波動上升。在整個社會醫(yī)療體系中，我國的參加城鎮(zhèn)基本社會醫(yī)療保險的人數(shù)占參加醫(yī)療保險人多的85%以上，說明城鎮(zhèn)居民更重視醫(yī)療保險�；�本醫(yī)療保險基金總收入從20xx年到20xx年收入明顯增加，且支出方面由20xx年的1079億元發(fā)展到20xx年的4431億元。這些數(shù)據(jù)說明了我國的社會保障制度在不斷的完善，結(jié)構(gòu)趨向于合理。

　　(二)我國社會醫(yī)療保險存在的問題

　　中國推行社會醫(yī)療保障制度過程中，政府部門直接運作的弊端越來越突出，是難以滿足群眾對于社會醫(yī)療保險需求的。現(xiàn)行社會醫(yī)療保險仍存在一定的問題：

　　1、公平性問題

　　盡管公平性是建立社會醫(yī)療保險制度需要考慮的首要問題，但由于我國的基本國情和特殊性，這個問題并沒有得到很好的解決。到目前為止，我國的參加社會醫(yī)療保險的人數(shù)不足60000萬人，且農(nóng)村看病難的問題沒有解決。

　　2、基金平衡問題

　　基金平衡是我國社會醫(yī)療保險體系有效運行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來看，全國各個省市、城鎮(zhèn)等都存在同樣的問題就是基金收支不平衡。

　　四、總結(jié)

　　隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們越來越重視醫(yī)療衛(wèi)生這一領(lǐng)域，社會醫(yī)療保險不僅是保障基本人權(quán)保障的重要內(nèi)容，還關(guān)系到社會的穩(wěn)定與生產(chǎn)發(fā)展，也是各項社會保險制度中最復雜的一項。醫(yī)療保險與人們的生活和權(quán)益息息相關(guān)，已經(jīng)成為了老百姓最為關(guān)注的話題，本文通過對于我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀進行淺析，為大家提供更為直觀的分析，讓大家更為清楚明白的了解我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，希望我國社會醫(yī)療保險得到更好的發(fā)展，更好的廣大人民群眾服務。

　　參考文獻

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　　[3]何麗萍.我國醫(yī)療保險改革現(xiàn)狀的分析.

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