醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍2016
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍2016
一、職工重大醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)
自貢醫(yī)療保險(xiǎn)慢病、特殊病、重大疾病，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。甲類以及普通診療需要支付80%，乙類為75%高精尖為70%。
最高支付限額為5萬元。其中包括住院、門診慢病、特殊疾病、重大疾病。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的項(xiàng)目
服務(wù)類的項(xiàng)目
1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等;
2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
非疾病治療項(xiàng)目
1、各種美容、健美項(xiàng)且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;
2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目;
3、各種健康體檢;
4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目;
5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
三、診療設(shè)備及醫(yī)用材料
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目;
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具;
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;
4、各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用。
四、治療項(xiàng)目
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源;
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;
3、近視眼矯形術(shù);
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
五、其他類
1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目;
2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
2016年職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程
一、職工住院報(bào)銷流程
首先需要出示醫(yī)療保險(xiǎn)卡，然后按照醫(yī)院的規(guī)定交納費(fèi)用，出院后可以到醫(yī)院醫(yī)保處結(jié)算就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
二、異地住院報(bào)銷流程
(1)、申報(bào)結(jié)算資料
異地住院報(bào)銷請(qǐng)攜帶下列資料
1、住院結(jié)帳發(fā)票(蓋章)
2、住院費(fèi)用明細(xì)清單(蓋章)
3、出院記錄(蓋章)
4、使用目錄以外藥品及特殊診療項(xiàng)目的志愿書復(fù)印件(蓋章)
5、醫(yī)療保險(xiǎn)卡
6、手續(xù)完備的“**市**區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單”
(2)、結(jié)算
異地住院手續(xù)齊全，5個(gè)工作日后憑收單憑據(jù)、本人身份證(代領(lǐng)人需提供代領(lǐng)人身份證)結(jié)算報(bào)銷。每月28日至月底暫停報(bào)銷，次月一日起恢復(fù)報(bào)銷。
三、門診重癥疾病患者報(bào)銷程序
1.報(bào)銷時(shí)間
高血壓和糖尿病門診重癥病人的報(bào)銷時(shí)間：1季度為3月份;2季度為6月份;3季度為9月份;4季度為12月份。
其他病種的門診重癥疾病患者每月報(bào)銷一次。
2.申報(bào)結(jié)算資料
①門診醫(yī)療收據(jù);
2、中文處方劃單價(jià)并蓋章;
3、檢查附檢查報(bào)告單原件。
3.結(jié)算
手續(xù)齊全5個(gè)工作日后結(jié)算報(bào)銷金額直接劃入本人銀行存折。
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新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及比例
1、門診補(bǔ)償：
(1) 村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷60%，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時(shí)補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。
(2) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷40%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元。
(3) 二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷30%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
(4) 三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷20%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
(5) 中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
(6) 鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療門診補(bǔ)償年限額5000元。
2、住院補(bǔ)償
(1) 報(bào)銷范圍：
A、藥費(fèi)：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、核磁共振等各項(xiàng)檢查費(fèi)限額200元;手術(shù)費(fèi)(參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，超過1000元的按1000元報(bào)銷)。
B、60周歲以上老人在鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)每天補(bǔ)償10元，限額200元。
(2) 報(bào)銷比例：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷60%;二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷40%;三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷30%。
3、大病補(bǔ)償
(1) 鎮(zhèn)風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計(jì)應(yīng)報(bào)醫(yī)療費(fèi)超過5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬元。
4、哪些不屬報(bào)銷范圍入標(biāo)題
(1) 自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購(gòu)藥品、公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定不能報(bào)銷的藥品和不符合計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用;
(2) 門診治療費(fèi)、出診費(fèi)、住院費(fèi)、伙食費(fèi)、陪客費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、輸血費(fèi)(有家庭儲(chǔ)血者除外，按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷)、冷暖氣費(fèi)、救護(hù)費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用;
(3) 車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費(fèi)用;
(4) 矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等;
(5) 報(bào)銷范圍內(nèi)，限額以外部分。
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