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基于合約理論的醫(yī)療保險支付制度探討論文
【摘要】醫(yī)療保險支付是保險機構同醫(yī)療服務供方訂立合同，購買醫(yī)療服務的過程。保險機構希望通過合同對供方行為進行激勵從而控制醫(yī)療成本。以合約理論為分析工具，對現(xiàn)行醫(yī)療保險支付方式進行分析，并對后付制和預付制兩種支付機制的效果進行比較。提出，為了在保證醫(yī)療服務質量的同時達到費用控制的目的，單一的支付方式未必能取得良好的效果，醫(yī)療保險機構應綜合利用兩種支付機制的優(yōu)勢，達到對醫(yī)療服務供方行為監(jiān)督的目的。
【關鍵詞】合約理論;支付制度;費用控制 大學生畢業(yè)論文寫作如何應用概念圖
1合約理論及支付制度概述
1.1合約理論
合約是意愿交換產(chǎn)權主體所達成的合意，一方出讓財產(chǎn)的全部或部分產(chǎn)權，另一方按常規(guī)支付一定數(shù)量的貨幣[1]。通常情況下，締約方會以節(jié)約交易費用為目標[2]。因此，出現(xiàn)了不同合約的選擇。
1.2醫(yī)療費用支付的表現(xiàn)形式
醫(yī)療保險支付制度實質上是醫(yī)療服務的定價過程，是服務提供者與支付者訂立的醫(yī)療服務買賣合同[3]。常見支付方式如:按服務項目付費，按病種付費，按人頭付費和總額預算。其中，總額預算制是將醫(yī)療服務的特質即“委托量”作為量度單元[2]。項目、病種、人都是醫(yī)療服務的簡單特質，對不同度量單元定價產(chǎn)生的成本就是量度費用。
醫(yī)療服務中還存在難以厘定的特
質，由于這些特質被排除在量度范圍之外，因此要保證醫(yī)療服務的質量就需要對這些特質進行額外監(jiān)督，進而產(chǎn)生監(jiān)督費用。量度費用和監(jiān)督費用共同構成了合約中的交易費用。醫(yī)療支付同樣是在交易過程中發(fā)生的，因此降低交易費用會出現(xiàn)不同的支付制度。本科畢業(yè)論文格式的規(guī)范編排
2后付制合約分析
后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協(xié)定)發(fā)生在醫(yī)療行為之后。典型的后付制是按服務項目付費(圖1)。即保險機構以供圖1后付制下的合約時序[3]方實際提供的醫(yī)療服務為依據(jù)，對治療疾病所發(fā)生的每項醫(yī)療服務給予經(jīng)濟補償。這種結算方式是最傳統(tǒng)、應用最廣泛的醫(yī)療保險支付方式。從風險角度看，后付制的財務風險在醫(yī)療服務支付方，因此，后付制不利于醫(yī)保機構對醫(yī)療服務供方的成本-效率激勵。
2.1后付制度量費用和監(jiān)督費用
由于后付制是對實際發(fā)生的治療項目進行支付，因此后付制下的量度費用就是針對所有治療項目進行邊際產(chǎn)出的核定，而對合約訂立后對供方是否按規(guī)定提供相應服務的監(jiān)督就產(chǎn)生了監(jiān)督費用。通常，相同治療項目在不同疾病治療過程中邊際產(chǎn)出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對性降低膽固醇治療。如果醫(yī)療服務供方利用信息優(yōu)勢謊報治療量或誘導需求，那么支付方對單位疾病單位項目真實的邊際產(chǎn)出核定量度費用及合約監(jiān)督費用將非常高昂。
2.2后付制費用控制效果
從費用控制角度來看，后付制導致醫(yī)療服務供方誘導需求。醫(yī)療服務供方誘導需求的道德風險由供需雙方之間信息不對稱造成。雖然醫(yī)生和患者都是從治療中獲得最大的收益，但是患者期望獲得最大的健康效用，而醫(yī)生則期望獲得最大收益以及醫(yī)生職業(yè)本質的屬性—醫(yī)德或利他行為(可以將其解釋為醫(yī)生作為患者的代理人對患者的關切程度)。由于雙方目標函數(shù)存在差異，醫(yī)生是治療信息的占有方，如果醫(yī)生是理性的，自然會選擇對其來說邊際收益大于成本的服務。但無論是站在病人的角度還是站在全社會的角度，患者與醫(yī)生的選擇都未必滿足成本-效益原則[4]。信息不對稱導致患者對醫(yī)生行為的監(jiān)督需要高昂的成本，因此這種監(jiān)督行為在醫(yī)療市場通常是缺失的，由此產(chǎn)生供方誘導需求，難以達到有效控制醫(yī)療費用的目的。
3預付制合約分析
相對于后付制，預付制是保險機構與醫(yī)療服務供方在治療行為發(fā)生之前預先設定支付費率，并訂立契約。醫(yī)療服務供方根據(jù)契約規(guī)定在一定時間內(通常為1年或1個季度)向與保險機構簽約的患者提供事先協(xié)定的醫(yī)療服務項目(圖2)。
圖2預付制下的合約時序
[3]3.1預付制的本質及作用
由于預付制是在疾病發(fā)生之前就已協(xié)定了支付費率，從風險角度看，預付制的財務風險在醫(yī)療服務的供方。因此，預付制的本質是供方成本分攤。在預付制下，最優(yōu)的支付費率為1，即醫(yī)保機構補償醫(yī)療服務供方所發(fā)生的所有成本。但在現(xiàn)實中這個比例通常小于1，即醫(yī)療服務供給量比其獲得最優(yōu)補償率要少。如果某種預付制確定了對醫(yī)療服務供方的補償比率，則實際上確定了醫(yī)療服務供方對醫(yī)療服務的供給量。由于預付制的支付率小于1，當供方的治療成本超過保險機構的補償限度時，超額部分需要供方自行承擔，因此預付制有助于降低供方誘導需求的動機，從而降低保險機構的監(jiān)督成本[5]。但預付制可能帶來的潛在風險是供方強烈的降低成本的動機會以犧牲醫(yī)療服務質量為代價，而在一定程度上導致患者福利的損失。
3.2預付制度量費用和監(jiān)督費用
在預付制中根據(jù)計量單位的不同可劃分為3個層次:一是以疾病為單位的按病種付費;二是以病人數(shù)為單位的按人頭付費;三是以單個醫(yī)療服務機構為單位的總額預算制。按病種付費是測量每項疾病治療的邊際產(chǎn)出，但按病種付費中疾病種類的劃分要比按服務項目付費下的種類多。疾病分類診斷系統(tǒng)ICD-10的診斷分類碼超過2萬個，加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素，其量度費用要高于按服務項目付費。在監(jiān)督費用方面，按病種付費涉及治療的多項環(huán)節(jié)，這些都需要在治療之前寫入合約，因此采取何種監(jiān)督方法也是按病種付費的難點。按人頭付費通常出現(xiàn)在覆蓋基礎醫(yī)療項目的社區(qū)。由于人頭付費需要涵蓋本社區(qū)所有人群，不同人的健康體征難以衡量，因為這些屬于參保者的私人信息，保險機構難以獲得真實、準確的信息。
此外由于患者個體生活習性的差異，導致按人頭付費的量度費用比按病種付費更加高昂。從交易費用角度來看，預付制的交易成本要高于后付制。論文選題意義
3.3預付制費用控制效果
費用控制方面，從各國實施狀況看，預付制確實對醫(yī)療費用的控制起到了積極的作用。其中總額預算制是對住院治療費用控制最強的支付方式。按病種付費要求對治療進行客觀衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不對稱導致的供方誘導需求，能夠彌補患者無法對醫(yī)生進行行為監(jiān)督的缺陷。按人頭付費通常用于社區(qū)或門診，這些部門主要提供常見病和多發(fā)病的治療。
如果能夠通過加強預防，降低就診率，則會比后付制-按服務項目付費更利于費用節(jié)約。此外，英國、加拿大、新加坡等國家的社區(qū)和門診均采用這種支付方式，也為其存在的合理性提供了事實證明。
4不同支付方式的選擇
綜上所述，我們可以得出預付制的交易成本要高于后付制。畢業(yè)論文如何選題,但為什么現(xiàn)實中保險機構仍然愿意將預付制納入到合同中呢?這是因為，支付機制的設計不僅需要考慮交易成本這個重要的因素，還需要考慮不同支付方式對醫(yī)療服務供方的行為激勵。由于醫(yī)療服務供方的行為直接影響到患者的利益，如果支付方單純以降低醫(yī)療費用為目的，會對醫(yī)療服務產(chǎn)生負面激勵。除此之外，不同疾病治療特點、醫(yī)療資源地域分布、患者的異質性等因素都是設計支付機制時需要考慮的因素。
現(xiàn)行的各種支付方式?jīng)]有一種
可以完全替代其它支付方式，支付方式的選擇不是簡單的純技術問題。從各國支付政策的實施手段和效果來看，完全后付制和預付制的情形并不多見，通常都采取混合互補方式。原因在于后付制雖然費用節(jié)約效果不如預付制，但其交易費用相對較低，并且對醫(yī)療服務供方具有正向激勵作用，供方不用承擔財務風險，供方所提供的醫(yī)療服務都能得到支付。因此，后付制對供方的激勵作用能夠保證患者獲得較高的醫(yī)療服務質量。相對的，預付制在醫(yī)療費用節(jié)約方面所取得的效果優(yōu)于后付制，但預付制的激勵方式是讓供方承擔財務風險。供方為了降低這種風險而有意識的控制醫(yī)療成本，因此會以犧牲部分醫(yī)療服務質量為代價。這會對患者福利造成損失。因此，醫(yī)療服務支付方(規(guī)制者或保險機構)為了達到既要保證醫(yī)療服務質量，提高患者福利，又要控制醫(yī)療成本，使醫(yī)療資源得到合理利用的目的，就需根據(jù)不同疾病的治療需要，綜合利用兩類支付機制的優(yōu)勢進行支付設計。
后付制導致的供方誘導需求不
可避免，但它能對供方起到正向激勵，為提高治療質量提供了保證。
預付制中按病種付費的量度費用和監(jiān)督費用在我國現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下只能試用于某些治療程序穩(wěn)定的疾病，而按人頭付費雖然在發(fā)達國家取得了良好的費用控制效果，但我國與上述國家最大的區(qū)別在于社區(qū)門診就醫(yī)的自由度更高。社區(qū)醫(yī)生沒有同本社區(qū)的居民簽訂合約，就診人員流動性大、偏遠地區(qū)的就診率低等都對這種支付方式的實施造成了影響。因此，根據(jù)現(xiàn)實情況不同，支付方式的選擇不僅要衡量交易費用對治療成本和醫(yī)療資源的節(jié)約效果，同時還需要考慮不同疾病治療需要和各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。在我國，上述各支付方式適用條件尚未成熟時，采取混合支付機制彌補單一支付方式可能更加符合現(xiàn)實需要。
5小結
在醫(yī)療市場中，醫(yī)療保險作為第三方監(jiān)督醫(yī)療服務供方的行為，通過改進雙邊治理關系削減信息不對稱所造成的道德風險，以達到保障參保者利益并平衡市場力量的目的。醫(yī)保機構通過合約訂立支付方式對供方行為產(chǎn)生激勵。按服務項目付費是我國醫(yī)保機構支付最常用的支付方式，其交易費用低，而且能夠提高醫(yī)療服務質量，但對于衛(wèi)生費用的控制卻起到了相反的作用;
為了彌補這個缺陷，國際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預付制相結合)方式轉變的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也調節(jié)了衛(wèi)生費用。在醫(yī)療衛(wèi)生市場中，相對于信息缺乏的需方，醫(yī)療服務供方承擔更多的風險。因此，根據(jù)疾病治療需求和醫(yī)療資源的分布，第三方監(jiān)督機構可以借鑒國際經(jīng)驗，根據(jù)疾病治療的特點設計混合支付機制。如門診和社區(qū)醫(yī)療服務的支付方式以預付制為主，因為這些疾病的治療程序簡單、治療效果明顯，支付機制的主要目的是有效的控制醫(yī)療費用;而對于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式，因為這些疾病出現(xiàn)幾率較低，但治療方式可能有別于一般的程序，采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵醫(yī)師提供有效的治療手段，達到治愈疾病的目的。
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